腎臟病的類型多種多樣，而腎穿刺活檢是判斷腎病類型的金標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺活檢給患者的治療提供了重要的指導(dǎo)方向。

但除了腎穿刺這種有創(chuàng)的手段外，隨著醫(yī)學(xué)的進步，現(xiàn)在抽血檢查也能診斷相當(dāng)一部分的膜性腎病。

結(jié)合CJASN雜志近期發(fā)表的相關(guān)病例，有請宋巖老師為我們詳細(xì)講解。

血清PLA2R檢測

診斷原發(fā)性膜性腎病

患者，49歲中年男性，因為血尿、蛋白尿、左下方腰痛、雙腳浮腫去醫(yī)院看病。超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，隨后進一步CT檢查顯示左腎靜脈血栓，于是給予抗凝治療。

生化檢查：血肌酐109.6umol/l（1.24mg/dl），白蛋白29g/l，總膽固醇11.71mmol/l（453mg/dl），尿蛋白肌酐比5200mg/g，感染篩查乙肝、丙肝、HIV均為陰性，抗核抗體，類風(fēng)濕因子，補體C3、C4，腫瘤標(biāo)志物等均為正常。

下一步怎么辦？

1）先腎穿刺確診？但是，患者有深靜脈的血栓，抗凝治療中，如果腎穿刺，患者得承擔(dān)比較大的風(fēng)險。

2）根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗摸著石頭過河？患者是個中年男性、腎病綜合征起病，大量蛋白尿合并低蛋白血癥、高脂血癥，同時還有深靜脈血栓形成，這些特點綜合考慮，比較符合原發(fā)性膜性腎病的發(fā)病特點，但如果不是呢？

因為有了血清抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）的檢測，給了臨床醫(yī)生第三種選擇，先抽血檢查血清PLA2R。

對抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）的深入認(rèn)識，是膜性腎病研究史上的一個里程碑。

M型PLA2R是一種在腎小球足細(xì)胞高度表達的跨膜受體，被認(rèn)為是引發(fā)原發(fā)性膜性腎病的主要抗原（其他抗原如THSD7A，占的比例小得多）。當(dāng)膜性腎病患者循環(huán)中的抗體穿過腎小球基底膜，攻擊表達在足細(xì)胞上的抗原，在足細(xì)胞膜上形成免疫復(fù)合物，繼而激活補體，可導(dǎo)致足細(xì)胞損傷和蛋白尿。因此，結(jié)合臨床表現(xiàn)以及血清中檢測到PLA2R陽性，可以比較明確的診斷為原發(fā)性膜性腎病。

這位患者后來檢測抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R）為陽性，160。

給予激素、環(huán)磷酰胺的治療方案6個月后，這位患者病情達到完全緩解，肌酐89.2umol/l（1.01mg/dl），白蛋白41g/l，總膽固醇4.5mmol/l（175mg/dl），尿蛋白肌酐比225mg/g，PLA2R轉(zhuǎn)為陰性。

這個病例高度強調(diào)了PLA2R檢測作為一種無創(chuàng)性的手段，對膜性腎病診斷的意義。（如果當(dāng)初這個患者PLA2R檢測為陰性的話，也沒辦法完全排除膜性腎病，因為20-25%的原發(fā)性膜性腎病這個檢查是陰性，那么他可能就需要頂著風(fēng)險進行腎穿刺來決定下一步治療方案。）

雖然，PLA2R檢測不能完全替代腎穿刺檢查，因為除了診斷的需求以外，腎穿刺還可以提供患者的其他重要信息，但是對于一些腎穿刺風(fēng)險比較大、或者是腎穿刺有禁忌，PLA2R血清檢測無疑為臨床醫(yī)生提供了重要的診斷價值。

血清PLA2R檢測

對膜性腎病治療的指導(dǎo)

一個20歲的年輕女性，眼瞼和下肢浮腫6個月后，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白3+，血肌酐50umol/l，總膽固醇6.8mmol/l（263mg/dl），24小時尿蛋白定量4300mg（4.3g），紅斑狼瘡、肝炎、HIV等繼發(fā)性檢查均為陰性。腎穿刺活檢顯示：膜性腎病，PLA2R免疫熒光染色陽性。當(dāng)時她就診時的醫(yī)生建議使用免疫抑制劑他克莫司治療，她希望再征求一下其他醫(yī)生的意見。

于是給她進行了血清PLA2R檢測，結(jié)果抗體水平是64。為什么已經(jīng)腎穿刺確診，血清PLA2R檢測依然重要呢？

因為：

1）膜性腎病有一部分患者自發(fā)緩解的傾向比較大，一般來說，通?；颊哐錚LA2R的值很低或者是陰性，預(yù)示著這個患者可能是比較輕微的膜性腎病，自發(fā)緩解的可能性比較大。

2）通過對PLA2R連續(xù)連續(xù)監(jiān)測，可以指導(dǎo)免疫抑制劑的使用、調(diào)整和停用。

于是先就給予這個患者相對保守治療的方案同時密切觀察，使用賴諾普利、阿托伐他汀以及呋塞米治療，她的浮腫逐漸消失。3個月后復(fù)查血肌酐穩(wěn)定，但24小時尿蛋白上升到5.9g，白蛋白20g/l、總膽固醇6.87mmol/l也一點沒有好轉(zhuǎn)。

從發(fā)病到這會已經(jīng)9個月過去了，患者的蛋白尿、低蛋白血癥完全沒有緩解的跡象，如果按照國際指南對膜性腎病的治療規(guī)范→原發(fā)膜性腎病的診療規(guī)范總結(jié)（之一），需要給她使用免疫抑制劑了。

但是，這時監(jiān)測她的血清PLA2R已經(jīng)降至32。一般而言，PLA2R滴度低的患者預(yù)示著自發(fā)緩解的可能性比較大，這時檢測她的PLA2R已經(jīng)降至原來的一半，于是繼續(xù)給她保守治療，等待。

功夫不負(fù)有心人，在接下來的保守治療和觀察中，PLA2R進一步下降，她的臨床指標(biāo)也跟著緩解，近期的24小時尿蛋白已降至1g，血白蛋白上升到了33g/l。

通常來說，PLA2R持續(xù)陰性的患者，預(yù)示著保持緩解的可能性比較大。而如果PLA2R滴度上升，即便膜性腎病的臨床指標(biāo)已經(jīng)緩解，預(yù)示著這個患者很可能會復(fù)發(fā)，需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。