國(guó)際胱氨酸尿協(xié)會(huì)（ICC）提供了一份關(guān)于胱氨酸尿患者的統(tǒng)計(jì)信息。這類患者首次發(fā)病年齡在2-40歲，但中位數(shù)年齡在男性為12歲，女性為15歲。在3歲之前，男性更有可能發(fā)病。相應(yīng)地，男性每年平均為0.42次出現(xiàn)結(jié)石事件，女性為0.21次。ICC數(shù)據(jù)里，224位患者中有10位沒有發(fā)展為結(jié)石病，但只有2位年齡超過40歲。ICC發(fā)現(xiàn)，如果不考慮表型和基因型，這些患者的臨床癥狀是相似的。但在帶有一樣突變的同胞中存在性別差異。這種差異可能是由于其它結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)因素造成的，環(huán)境和基因都可以影響發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　近年來，分子生物學(xué)的迅速發(fā)展，使人們對(duì)胱氨酸結(jié)石的病理生理和遺傳基因等方面有了更深入的認(rèn)識(shí)。胱氨酸結(jié)石成因主要是胱氨酸尿癥。胱氨酸結(jié)石是由先天性胱氨酸尿所致，屬常染色體隱性遺傳。胱氨酸尿癥是由于近端腎小管腔刷狀緣對(duì)胱氨酸和二堿基氨基酸(鳥氨酸、精氨酸、賴氨酸)重吸收機(jī)制障礙引起的遺傳性疾病。腎小管上皮的II型膜糖蛋白rBAT和b0,+膜轉(zhuǎn)運(yùn)體的協(xié)同作用負(fù)責(zé)胱氨酸的重吸收。SLC3A1基因和SLC7A9基因分別控制兩種蛋白的表達(dá)，而這兩種基因的變異則可引起胱氨酸重吸收障礙，從而導(dǎo)致胱氨酸尿癥。

　　正常情況下，98%-99%的這些氨基酸在近端腎小管時(shí)被重吸收，但是經(jīng)典胱氨酸尿癥患者的重吸收障礙，些氨基酸負(fù)荷使這些氨基酸濃度逐漸升高，使遠(yuǎn)端腎單位處于酸性環(huán)境。當(dāng)濃度超過酸性pH條件下的溶解閾時(shí)，胱氨酸(不包括其他二堿基氨基酸)開始析出，形成特征性的六角形胱氨酸結(jié)晶。結(jié)晶體可以常規(guī)地在這些病人的濃縮尿樣里通過顯微鏡發(fā)現(xiàn)，而且通過B超經(jīng)常在膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)無定形晶體。長(zhǎng)期如此，這些在腎集合系統(tǒng)或尿路里的微晶體可以聚集為固態(tài)結(jié)石，但是決定這些事件的基因和環(huán)境因素仍未完全清楚?；颊吣c道和腎近端小管對(duì)這些氨基酸重吸收降低。腎重吸收缺陷發(fā)生在腎近端小管細(xì)胞頂質(zhì)膜表面。這導(dǎo)致這些氨基酸排泄增加，并且促進(jìn)尿液胱氨酸過飽和與結(jié)晶形成。

　　胱氨酸結(jié)石是Wollaston于1810年在膀胱內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)的，它稱這種來自膀胱的結(jié)石為“膀胱氧化物”（希臘語kystis）。Berzelius意識(shí)到這種復(fù)合物并非氧化物，但是他仍認(rèn)為這種結(jié)石最初源于膀胱，所以他稱之為胱酸。Friedman于1902年首次描述了它的化學(xué)結(jié)構(gòu)。1908年，Garrod指出胱氨酸尿癥是含硫氨基酸代謝異常的先天疾病。這種錯(cuò)誤的觀點(diǎn)一直持續(xù)到20世紀(jì)中期。后來的Dent和Rose的研究顯示胱氨酸尿癥患者的尿二堿基氨基酸排泄量異常升高而血中含量正常。

　　Harris等人描述了胱氨酸尿癥的基因?qū)W基礎(chǔ)，包括指出它是常染色體隱性遺傳病。Crawhall等人于1963年首次應(yīng)用青霉胺治療胱氨酸尿癥。后來隨著分子生物學(xué)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)了位于染色體2p上的轉(zhuǎn)運(yùn)分子rBAT，這使我們對(duì)胱氨酸尿癥的發(fā)病機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。1994年首次報(bào)道負(fù)責(zé)編碼rBAT蛋白的SLC3AI基因變異與I型胱氨酸尿癥有關(guān)，由此開始了包括I型和非I型胱氨酸尿癥的基因多重性變異的發(fā)現(xiàn)。

　　胱氨酸結(jié)石的物理性質(zhì)取決于胱氨酸的成分組成和結(jié)構(gòu)。胱氨酸結(jié)石結(jié)構(gòu)比較致密，晶體排列相對(duì)有序。胱氨酸結(jié)石的密度為1624kg/m3，縱波速度4.651km/s，縱波聲阻7.553kg/m2*s*106，楊氏模量20.1GPa，韋氏硬度23.8MPa，斷裂韌性大于200kPa*m1/2。胱氨酸結(jié)石的基質(zhì)含量高于其他成分的結(jié)石（10％vs3％）。在材料力學(xué)上與其它各種脆性結(jié)石相比，最大不同之處在于它是唯一的一種韌性結(jié)石，抗斷裂能力較強(qiáng)。

　　尿中胱氨酸過飽和是成石的主要因素，目前未發(fā)現(xiàn)尿中胱氨酸成石抑制因子。胱氨酸的溶解度具有尿pH值依賴性，尿pH值越低，溶解度愈小，反之則愈大。在生理范圍的尿pH值中胱氨酸幾乎不溶。當(dāng)pH值升至7.5時(shí)，其溶解度才逐漸增加，當(dāng)pH值超過7.5時(shí)，其溶解度將會(huì)迅速增加；尿比重大于1.010時(shí)，其溶解度降低，反之則增高。胱氨酸患者中通常伴隨其他生理障礙如高草酸尿（5.3%－18.5%）、高尿酸尿（7%－22%）以及低枸椽酸尿。也曾有研究胱氨酸尿、高血尿酸和尿酸結(jié)石之間關(guān)系的報(bào)道。但是，所有的胱氨酸結(jié)石或混合結(jié)石都需要進(jìn)行代謝評(píng)估。也需要考慮其他與高胱氨酸排泄有關(guān)的疾病如范科尼氏綜合征和Wilson’s病。此外，高胱氨酸尿與其他基因疾病也有關(guān)系如蒙古癥（先天愚型）、視網(wǎng)膜色素變性、肌無力、遺傳性胰腺炎以及血友病等。小于6月的嬰兒可能由于腎小管未成熟而引起胱氨酸排泄增加。據(jù)報(bào)道高達(dá)34%胱氨酸結(jié)石患者中合并尿路感染。

　　在正常尿液pH情況下，其它雙堿基氨基酸是可溶的，不會(huì)成為結(jié)石成分。胃腸道缺陷并不會(huì)導(dǎo)致病理變化，因?yàn)檫@些氨基酸不是必需氨基酸并且它們的雙肽形式仍然是能轉(zhuǎn)運(yùn)的。尿中胱氨酸濃度必須超過尿中溶解度閾值才可形成微結(jié)晶。輕微的胱氨酸尿表型(I/III型)患者尿胱氨酸排泄量較低，較少形成結(jié)石，但在A類(I/I)和B類(III/III)中，尿胱氨酸濃度通常高于閾值，尿中高濃度胱氨酸使得腎結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)極大。目前對(duì)胱氨酸結(jié)石形成抑制和促進(jìn)因素了解較少，復(fù)發(fā)結(jié)石患者平均胱氨酸晶體數(shù)為8173um3，而正常人為233um3。保守治療前后晶體數(shù)分別為12000um3和2600um3，高液體攝入和巰丙酰甘氨酸治療后為1141um3，高液體攝入量和青霉胺治療后為791um3。

　　正常情況下，98%-99%的這些氨基酸在近端腎小管時(shí)被重吸收，但是經(jīng)典胱氨酸尿癥患者的重吸收障礙，些氨基酸負(fù)荷使這些氨基酸濃度逐漸升高，使遠(yuǎn)端腎單位處于酸性環(huán)境。當(dāng)濃度超過酸性pH條件下的溶解閾時(shí)，胱氨酸(不包括其他二堿基氨基酸)開始析出，形成特征性的六角形胱氨酸結(jié)晶。結(jié)晶體可以常規(guī)地在這些病人的濃縮尿樣里通過顯微鏡發(fā)現(xiàn)，而且通過B超經(jīng)常在膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)無定形晶體。長(zhǎng)期如此，這些在腎集合系統(tǒng)或尿路里的微晶體可以聚集為固態(tài)結(jié)石，但是決定這些事件的基因和環(huán)境因素仍未完全清楚。患者腸道和腎近端小管對(duì)這些氨基酸重吸收降低。腎重吸收缺陷發(fā)生在腎近端小管細(xì)胞頂質(zhì)膜表面。這導(dǎo)致這些氨基酸排泄增加，并且促進(jìn)尿液胱氨酸過飽和與結(jié)晶形成。

　　妊娠合并泌尿系結(jié)石

　　妊娠合并泌尿系結(jié)石臨床較為少見，發(fā)病率約為1∶2500～1∶1500，但是準(zhǔn)媽媽對(duì)此都非常擔(dān)心，既擔(dān)心寶寶又擔(dān)心自己的身體。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠期和尿路結(jié)石有關(guān)的早產(chǎn)約占早產(chǎn)總數(shù)的40%；因疼痛需入院治療的準(zhǔn)媽媽中，尿路結(jié)癥是最常見的非產(chǎn)科病因，但其診斷、治療也較為棘手。因此，正確處理妊娠期泌尿系結(jié)石對(duì)保障孕婦和胎兒極其重要。

　　其發(fā)病原因可能跟妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖發(fā)生改變（如擴(kuò)張輸尿管的激素原理和輸尿管通暢性發(fā)生改變的原理）以及磷酸鈣代謝改變等可能是孕婦泌尿系結(jié)石形成的原因。一般認(rèn)為妊娠期雌激素水平相對(duì)較低，而孕激素水平升高；前者會(huì)使血鈣升高，尿鈣排量相對(duì)增加；后者則使孕婦輸尿管增粗，蠕動(dòng)減弱，尿流緩慢。上述2種因素導(dǎo)致孕婦易患腎及輸尿管結(jié)石。此外妊娠時(shí)增大而且右旋的子宮壓迫輸尿管也是妊娠合并上尿路結(jié)石或者腎積水的成因之一，且發(fā)病率右側(cè)多于左側(cè)。

　　出于對(duì)孕婦及胎兒健康方面的考慮，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者推薦妊娠期泌尿系結(jié)石的診斷首先選用超聲檢查。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用B型超聲敏感性和特異性為95.2%和87%。但遇到輸尿管中下段結(jié)石，腸氣干擾，結(jié)石小或疏松者，尤其是腎積水不明顯或無積水者，B型超聲常難以做出肯定的診斷，而此時(shí)應(yīng)用彩色多普勒超聲則有其獨(dú)到之處。另外，對(duì)于超聲不能確診患者，有專家建議，同位素腎圖是第2選擇，認(rèn)為對(duì)胎兒是無害的。磁共振尿路成像（MRU）不僅可以診斷梗阻、結(jié)石，還能夠評(píng)估腎功能，區(qū)分生理性和病理性積水，有望成為孕期理想的檢查手段，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴；對(duì)于泌尿系平片及靜脈腎盂造影，由于X射線對(duì)母嬰的危害及造影困難而限制了它的應(yīng)用，臨床上很少應(yīng)用；而CT檢查也不作為妊娠期泌尿系結(jié)石常規(guī)檢查。

　　那妊娠時(shí)患了泌尿系結(jié)石那該怎么辦呢？其實(shí)等待觀察是最簡(jiǎn)單也是最理想的選擇。部分患者可安全地渡過妊娠期，結(jié)石留待分娩后再處理；少數(shù)結(jié)石可自行排出。在此期間，孕婦應(yīng)注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，同時(shí)大量飲水，保證充足尿量。定期檢查泌尿系統(tǒng)和腎功能。一旦出現(xiàn)疼痛癥狀、尿路感染或腎積水加重，應(yīng)及時(shí)采取積極的治療措施。

　　但是保守治療效果不佳怎么辦？藥物治療也能獲得滿意的效果，而且對(duì)寶寶也不會(huì)有大的影響！一般可給予解痙鎮(zhèn)痛藥以及靜脈輸液，注意休息、多飲水，絞痛多能緩解。此外控制泌尿系感染對(duì)治療妊娠并發(fā)上尿路結(jié)石至關(guān)重要。妊娠期上尿路結(jié)石梗阻、感染可能并發(fā)敗血癥而危及孕婦和胎兒安全，可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及時(shí)正確地選用抗生素控制感染，根據(jù)FDA妊娠期用藥對(duì)胎兒危險(xiǎn)度分類，可選用B級(jí)的青霉素及頭孢類抗生素。

　　大多數(shù)妊娠期尿石癥可經(jīng)保守治療而得到控制或治愈，但出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)采取積極的外科治療：

　?。?）結(jié)石梗阻積水合并感染，經(jīng)藥物控制不佳；

　?。?）雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎合并梗阻影響腎功能；

　?。?）腎絞痛頻繁發(fā)作或疼痛不能緩解。

　　目前較多采用的是經(jīng)皮腎穿刺造瘺和經(jīng)尿道輸尿管支架管置入，2種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)皮腎穿刺造瘺容易成功，但會(huì)造成創(chuàng)傷且有出血、感染、造瘺管脫落、術(shù)后護(hù)理要求高的缺陷。經(jīng)尿道輸尿管支架管置入術(shù)后不需特殊護(hù)理，可為以后行輸尿管鏡腔內(nèi)治療提供引導(dǎo)作用，但長(zhǎng)期放置引流管可能因尿液返流引發(fā)感染、引流管尿鹽沉積，甚至管腔阻塞。對(duì)于妊娠期采用輸尿管鏡下碎石或取石，其操作復(fù)雜，有引起先兆流產(chǎn)、輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能，故一般不應(yīng)用。

　　妊娠期尿石癥發(fā)病率并不高，但卻是一個(gè)難以處理的臨床問題。目前尚無一個(gè)統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)的診斷和治療妊娠期泌尿系結(jié)石的方案。超聲是首選檢查手段，無法確診者可選用同位素腎圖或MRU。妊娠期泌尿系結(jié)石診斷明確后，如果無腎盂積水、膿毒癥或腎功能障礙，應(yīng)首先采取保守治療或者藥物治療。一旦出現(xiàn)腎功能衰竭、膿毒癥及保守治療失敗者，應(yīng)行積極的外科治，經(jīng)皮腎穿刺造瘺或經(jīng)尿道輸尿管支架管置入應(yīng)為首選。

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