隨著造影劑使用的增加，造影劑腎病的發(fā)生率不斷升高，已成為僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎損傷的第三大常見原因。但發(fā)病機制還不清楚，而且無特效的治療方法。因此，預防就顯得尤為重要，靜脈水化是目前公認的有效方法，但不適合所有患者。目前關于藥物預防CIN的研究較多，但效果不盡相同，現(xiàn)將藥物預防CIN的研究現(xiàn)狀綜述如下。

　　CIN的發(fā)生機制

　　腎臟血流動力學變化

　　注射造影劑后導致血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，主要為血管收縮因子增多，舒張因子減少，使腎內(nèi)血管收縮，阻力增加，導致血液流向阻力低的部位，功能部位血液不足，血液從相對缺氧的髓質(zhì)流向腎皮質(zhì)，而腎髓質(zhì)對缺氧最敏感，損傷最重。

　　腎小管損傷

　　目前常用的造影劑不管是低滲、等滲還是高滲，在腎臟無重吸收，使腎小管滲透深度升高，對其產(chǎn)生損害。造影劑可引起腎小管上皮細胞鈣超載、損傷腎小管細胞線粒體從而導致細胞能量耗竭，促進細胞色素C的釋放，還可以使膜通透性降低，破壞細胞骨架，從而直接導致腎小管上皮細胞胞質(zhì)空泡形成、壞死直至死亡。

　　腎小管堵塞

　　造影劑可產(chǎn)生滲透性利尿，使尿酸排泄增加，同時在造影劑進入腎小管后，在腎小管的重吸收作用下，腎小管內(nèi)造影劑變黏稠，導致尿酸鹽沉積堵塞腎小管。另外，造影劑還可直接作用于腎小管上皮細胞，導致腎小管上皮細胞壞死、脫落，直接堵塞腎小管。

　　氧化應激

　　造影劑可使腎臟活性氧產(chǎn)生增加，氧化應激增強，引起生物膜脂質(zhì)過氧化、細胞內(nèi)蛋白變性、DNA損傷等，直接導致細胞組織損傷[4]。

　　免疫因素

　　造影劑可作為一種過敏原，注射后可產(chǎn)生抗原-抗體反應，引發(fā)腎損傷。

　　可預防CIN的藥物

　　羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉

　　研究顯示，行冠狀動脈介入治療的腎功能正?；颊?，在囑患者多飲水的基礎上分別于術后即刻給予羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉500ml后CIN發(fā)生率降低。主要機制：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉是代血漿制品，可升高血管內(nèi)膠體滲透濃度，增加血容量，引起下丘腦-垂體分泌增加，發(fā)生利尿；羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉含有淀粉，可與碘離子結(jié)合，降低碘離子濃度，保護腎小管。但是，應用羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉后可能出現(xiàn)血容量負荷過重的風險，在應用時應注意輸注速度。

　　他汀類藥物

　　他汀類藥物是β-羥基-β-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有抗炎、抗氧化應激、改善血管內(nèi)皮功能及改善血流動力學等作用?？捎行б种?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.coldnoir.com/nrgbpd/772589.html' target='_blank'>白蛋白介導的近曲小管細胞炎性反應表型轉(zhuǎn)化和炎性細胞因子的分泌，對腎小管上皮細胞具有保護作用。研究顯示，短期、大劑量阿托伐他?。?0mg）組CIN的發(fā)生率較低，而且C反應蛋白峰值水平顯著降低，表明阿托伐他汀預防CIN是通過抗炎作用實現(xiàn)的。阿托伐他?。ㄔ煊靶g前24h開始口服阿托伐他汀80mg/d）聯(lián)合水化可預防原有慢性腎功能不全（血清肌酐≥133μmol/L）患者CIN的發(fā)生。

　　呋塞米

　　Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑是CIN發(fā)生的危險因素，而小劑量呋塞米對CIN有保護作用。對于心功能不全或輕中度腎功能不全等需要限制液體入量的患者，可以應用呋塞米進行個體化治療，從而減少CIN的發(fā)生。

　　小劑量呋塞米對預防CIN有一定的作用，但不是所有使用造影劑的患者均應給予小劑量呋塞米，參考腦鈉肽水平使用小劑量呋塞米可能更合理，因目前關于這方面的研究較少，還沒有得出確切結(jié)果，仍需要擴大樣本量進行前瞻性研究。

　　抗氧化劑

　　CIN的發(fā)生與氧化應激有一定關系，而維生素C是強效抗氧化劑，能有效清除氧自由基，但維生素C預防CIN的效果不如乙酰半胱氨酸。乙酰半胱氨酸為還原型谷胱甘肽（GSH）的前體，屬體內(nèi)氧自由基清除劑，通過抗氧化應激反應、抗自由基活性、誘導GSH合成、擴張腎血管、抑制血管緊張至少轉(zhuǎn)化酶生成和穩(wěn)定一氧化氮來保護腎功能，減少CIN的發(fā)生。

　　然而，乙酰半胱氨酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成GSH需要一定時間，而且生物利用度也較低，在緊急情況下使用受到限制。GSH是體內(nèi)一種強效抗氧化劑，參與調(diào)節(jié)多種氧化應激反應，其在GSH過氧化物酶的催化下可能參與機體的抗氧化反應。GSH較乙酰半胱氨酸有一定優(yōu)勢：GSH是體內(nèi)正常存在的強效抗氧化劑，應用后不需要再合成，生物利用度高，且起效時間短，適合急診應用；近端腎小管上皮細胞含有吸收GSH的載體，使其能直接在腎臟內(nèi)發(fā)揮抗氧化作用，加速自由基的排泄，對維持細胞生物功能有重要作用。

　　重組人腦利鈉肽（rhBNP）

　　腦利鈉肽與特異性利鈉肽受體結(jié)合，引起細胞內(nèi)環(huán)單磷酸鳥苷（cGMP）水平升高和平滑肌細胞舒張，擴張動脈和靜脈，降低心臟的前后負荷。另外，腦利鈉肽是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的天然拮抗劑，提高腎小球濾過率，增強鈉的排泄，增加血管通透性，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，從而降低了心臟前后負荷，并增加心輸出量。而且，其沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧。rhBNP能保護腎功能，有效改善或預防急診PCI術后急性腎功能不全，降低CIN的發(fā)生率。

　　腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑

　　血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）是治療高血壓的一線藥物，但近年發(fā)現(xiàn)其對使用造影劑患者的腎功能也有保護作用。血管緊張素Ⅰ在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶形成血管緊張素Ⅱ，后者是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活劑，血管緊張素Ⅱ是一種強力縮血管物質(zhì)，具有直接的升壓效應，同時還可促進鈉的重吸收，刺激醛固酮分泌。ACEI和ARB均可抑制血管緊張素Ⅱ生成，減少內(nèi)皮素的合成，從而減少造影劑對腎臟的損傷。ACEI和ARB可有效降低CIN的發(fā)生率。

　　前列地爾

　　前列地爾可改善紅細胞的變形性（增加紅細胞的柔韌性）、抑制血小板凝集、激活白細胞（中性白細胞活化）和溶解血栓（增加纖維蛋白溶解活性），提高血液流動性，增加局部缺血組織對氧和葡萄糖的利用，從而恢復正常新陳代謝，改善微循環(huán)。前列地爾脂微球載體對腎功能中度下降PCI患者具有腎保護作用，效果與標準靜脈水化相同，但可減少心功能惡化的發(fā)生。所以，對于不能耐受標準靜脈水化的腎功能中度下降的PCI患者，可以選擇前列地爾預防CIN。

　　綜上所述，造影劑可導致腎損傷，合并糖尿病、高血壓、腎功能異常等患者更容易發(fā)生CIN。雖然靜脈水化是一種簡單、有效、安全、價廉的預防CIN的方法，但心功能差的患者不適合采用靜脈水化預防。藥物預防CIN的方法，有望將CIN的發(fā)生率降到最低，但目前的研究多數(shù)是小樣本、非隨機的，得出的結(jié)果有時也相互矛盾，今后有待擴大樣本量進行多中心、前瞻性的研究，為臨床預防方法的選擇提供更可靠的數(shù)據(jù)支持。