某男，55歲，漢族，小學(xué)文化，某市人武部修理工，已婚。

主因情緒低落、悲觀焦躁6個(gè)月，加重2月伴自殺行為首次住院。

家族史：其父有精神障礙，具體不詳，并于患者11歲時(shí)去世。其子患有精神分裂癥，于6月前在醫(yī)院經(jīng)改良電休克治療（MECT）、利培酮（可同）治療3月痊愈，目前服藥病情穩(wěn)定達(dá)3個(gè)月。

個(gè)人史：胞五行二，有一兄兩弟一妹。母孕期及幼年生長發(fā)育不詳?；颊咦杂准邑殻蠈W(xué)至小學(xué)四年級(jí)，成績一般，父親去世后輟學(xué)，隨母改嫁在家務(wù)農(nóng)。18歲參軍，退伍后當(dāng)過警衛(wèi)、兵工廠工人，36歲開始在現(xiàn)單位工作，與同事、領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系好，平素?zé)嵝膼壑?，但?jǐn)小慎微。信奉佛教，經(jīng)常去寺廟燒香拜佛，閱讀佛經(jīng)。吸煙20支/天×30年，飲酒30年，約每周2-3次，每次飲38度白酒1斤，近6月因病未飲酒。無毒品接觸史。27歲經(jīng)人介紹與現(xiàn)妻結(jié)合，婚后感情好，28歲育有一子。既往史：患下肢靜脈曲張30年未治療。無其他軀體疾病，無食物、藥物過敏史。

現(xiàn)病史：患者在6月前陪護(hù)兒子在醫(yī)院治療精神分裂癥期間，出現(xiàn)緊張不安、情緒低落，擔(dān)心兒子的病，經(jīng)常與醫(yī)生哭訴，不能為兒子的治療與醫(yī)生進(jìn)行商討，猶豫不決。失眠，每天只能睡4-5小時(shí)。2月來病情加重，整日憂心忡忡，高興不起來；不愿再參加佛教活動(dòng)；不愿料理家務(wù)；話少，每天只有吃飯時(shí)與家人簡單說幾句話；活動(dòng)少，動(dòng)作緩慢，總愛躺在床上，感覺沒有精力。擔(dān)心家里沒有錢，因此戒煙戒酒，不看電視怕費(fèi)電，不讓家人吃肉要省錢。對(duì)以前做過的事情感到自責(zé)，向妻子承認(rèn)替別人做擔(dān)保太草率?；颊吒械浇K日不能入睡片刻，認(rèn)為自己也患了“精神分裂癥”，感到絕望，多次說不想活了，并曾試圖自縊一次被家人發(fā)現(xiàn)制止。進(jìn)食速度也變慢，進(jìn)食量尚可，體重下降5kg（半年內(nèi)）。

分析：

1.根據(jù)ICD-10，患者目前處于：

A.輕度抑郁發(fā)作

B.中度抑郁發(fā)作

C.重度抑郁發(fā)作

根據(jù)ICD-10，輕度抑郁發(fā)作（F32.0）具有核心癥狀（心境低落、興趣下降/快感缺失、精力不足/過度疲勞）至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條，中度抑郁發(fā)作（F32.1）具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少6條，重度抑郁發(fā)作（F32.2）具有3條核心癥狀，核心與附加癥狀共計(jì)8條。此患者目前存在癥狀有：情緒低落、興趣下降、精力不足、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、自責(zé)、睡眠障礙、猶豫不決、自殺觀念和行為，條目符合重度抑郁發(fā)作。）

2.患者能否診斷為心因性精神障礙？

A.是

B.否

（患者的起病雖然與兒子患有精神分裂癥有密切聯(lián)系，但患者此后的癥狀表現(xiàn)不在圍繞兒子的疾病，雖然兒子痊愈但患者的抑郁情緒已經(jīng)達(dá)到重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，且存在明顯的自殺觀念和行為。故心因只能作為此次發(fā)作的誘發(fā)因素，不能診斷為心因性抑郁。）

詢問患者訴自己在31年前無明顯誘因曾經(jīng)有過類似的狀態(tài)，表現(xiàn)為情緒低落、悲傷、煩躁，感覺沒有精力，失眠，持續(xù)幾個(gè)月，曾經(jīng)服用中藥治療后完全緩解。此后30年工作、生活一直順利，沒有出現(xiàn)這種情況，直至此次兒子得病。2年前有一段時(shí)間比較高興，跟家人一起外出旅游1周，感覺愉快。

3.根據(jù)患者提供情況，為明確診斷，必須詢問：

A.躁狂癥狀群

B.精神病性癥狀

C.既往抑郁發(fā)作嚴(yán)重程度

D.躁狂癥狀群和精神病性癥狀。

此次為重度抑郁發(fā)作，故應(yīng)詢問是否存在精神病性癥狀，以確定是否為伴有精神病性癥狀的抑郁，因?yàn)槭欠癜橛芯癫⌒园Y狀對(duì)治療學(xué)具有意義。伴有精神病性癥狀的抑郁單用抗抑郁劑治療效果不佳，應(yīng)同時(shí)使用抗精神病藥；對(duì)ECT效果非常好。2年前持續(xù)1周的“愉快”感，應(yīng)仔細(xì)加以詢問以明確是否存在躁狂或輕躁狂表現(xiàn)。

追問下患者訴2年前因?yàn)閮鹤佑辛藵M意的職業(yè)，全家都很高興，跟著兒子去大連旅游1周，并沒有其他問題。患者平素喜歡飲酒，在家里晚餐也經(jīng)常飲酒，每周2-3次，每次可以飲38度白酒1斤左右，但沒有喝醉。因兒子得病，為了省錢再也沒有飲酒，也沒有感覺不舒服。近半年來的確因?yàn)橄胧″X不讓家人看電視、吃肉，自己也戒煙戒酒。

4.患者的酒精使用已經(jīng)達(dá)到：

A.酒精有害使用

B.酒精依賴

C.酒精濫用

根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)，男性每周安全飲酒量為不超過21個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯。1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于8g純酒精，計(jì)算公式：標(biāo)準(zhǔn)杯數(shù)量=飲酒量（升）×酒的度數(shù)（%）?；颊呙看蔚娘嬀屏?0.5（升）×38（%）=19個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯。一周的飲酒量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于21個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯的安全飲酒范圍，為有害使用。

5.患者是否存在疑病妄想：

A.是

B.否

疑病妄想是指患者毫無根據(jù)的認(rèn)為自己患有某種嚴(yán)重的軀體疾病是不治之癥。雖反復(fù)檢查仍不能糾正。此類妄想可以幻觸或內(nèi)臟性幻覺為基礎(chǔ)。此患者是因目睹了兒子不能入睡，自己體驗(yàn)到睡眠感缺失，推斷自己患有精神疾病，與患者受教育程度和疾病知識(shí)的匱乏、情緒極度悲觀有關(guān)，故不作為疑病癥狀。

5.根據(jù)以上資料，應(yīng)該診斷為

A.重度抑郁發(fā)作

B.復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

C.復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

D.雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

E.雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度抑郁發(fā)作

2年前的情緒愉快沒有其他躁狂的癥狀，不作為躁狂發(fā)作，故診斷改為復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前不存在精神病性癥狀。2月前于當(dāng)?shù)鼐癫≡壕驮\，診斷為“抑郁癥”，予帕羅西汀20mg/天治療2周，無明顯好轉(zhuǎn)，加用多慮平50mg/天，病情無變化，仍感覺徹夜不眠，焦躁不安。交談中反復(fù)訴說睡眠不好，要求醫(yī)生讓自己睡眠哪怕1小時(shí)。

6.目前治療首選：

A.草酸艾司西酞普蘭（啟程）

B.鹽酸舍曲林片（曲優(yōu)）

C.鹽酸安非他酮（樂孚亭）

D.MECT

患者目前處于重度抑郁發(fā)作，存在自殺觀念和行為，且存在明顯焦慮也是增加自殺風(fēng)險(xiǎn)的因素，為盡快消除自殺觀念，挽救生命，應(yīng)選擇起效最快的MECT治療。再處方草酸艾司西酞普蘭片（啟程）?？诜梢耘c食物同服。每日一次，常用劑量為每日10mg,最大劑量可增加至20mg.癥狀緩解后，持續(xù)治療至少6個(gè)月以鞏固療效。

7.下一步治療還需要考慮：

A.心理治療

B.健康教育

C.心理治療和健康教育

D.藥物減量

患者生長經(jīng)歷存在幼年喪父、家境貧寒、早年輟學(xué)、隨母親改嫁寄人籬下的幼年創(chuàng)傷，性格上謹(jǐn)小慎微，存在對(duì)酒精的有害使用，且兒子患有精神分裂癥需要長期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，這些都是預(yù)后不良的因素，為鞏固治療效果，應(yīng)該給予健康教育和心理治療，必要時(shí)給予家庭治療，提高患者對(duì)抑郁癥和精神分裂癥的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，以利于長期康復(fù)。另外，鼓勵(lì)、支持和指導(dǎo)患者繼續(xù)維持戒煙和戒酒狀態(tài)對(duì)于患者自身疾病的康復(fù)也非常重要。

8.建議患者維持治療的時(shí)間為：

A.6個(gè)月

B.2年以上

C.終身

根據(jù)《中國抑郁障礙防治指南》，抑郁第二次發(fā)作痊愈后應(yīng)預(yù)防用藥2-3年。患者又存在諸多抑郁復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，更應(yīng)該維持用藥至少2年。維持治療期間的用藥量可以酌減，但建議維持治療前半年藥物不減量。