導(dǎo)語(yǔ)：艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì)功能，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[摘要]

目的：比較艾司西酞普蘭與文拉法辛對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響。

方法：將符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的100例患者隨機(jī)分為兩組，分別給予艾司西酞普蘭和文拉法辛進(jìn)行治療，采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)價(jià)療效，席漢殘疾量表（SDS）和健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）評(píng)價(jià)患者社會(huì)功能改善情況，不良反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定不良反應(yīng)嚴(yán)重程度。

結(jié)果：兩組間不同時(shí)間HAMD評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），但是均低于治療前（p<0.01）。治療8周末，兩組間有效率和治愈率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。兩組SDS總分、SF-36社會(huì)功能因子分8周末與基線(xiàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），兩組間SDS總分、SF-36社會(huì)功能因子分在治療前及治療8周末比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

結(jié)論：艾司西酞普蘭與文拉法辛均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì)功能，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

抑郁癥是一種嚴(yán)重的精神障礙，致殘、致死率高，使得抑郁癥患者的生活質(zhì)量極差，影響患者的學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)生活，導(dǎo)致嚴(yán)重的社會(huì)功能損害。抑郁癥治療的目標(biāo)不僅是獲得臨床治愈，更重要的是實(shí)現(xiàn)功能改善。目前臨床一線(xiàn)藥物對(duì)抑郁癥治療有明顯療效，但藥物對(duì)社會(huì)功能影響的研究相對(duì)較少，特別是缺乏不同作用機(jī)制的藥物對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能影響的研究。為探討不同作用機(jī)制的抗抑郁藥對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響是否有差異，本研究選用艾司西酞普蘭和文拉法辛對(duì)100例抑郁癥患者進(jìn)行治療，采用漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）、席漢殘疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（theshortform-36healthsurvey，SF-36）和不良反應(yīng)量表（reatmentemergentsymptomscale，TESS）評(píng)定療效、社會(huì)功能和不良反應(yīng)，旨在比較兩種抗抑郁藥對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響。

1.資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究經(jīng)過(guò)山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，為開(kāi)放性研究。研究對(duì)象為2013年1月至10月在山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院臨床心理門(mén)診治療的首診抑郁癥患者。

1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn)

①符合《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)第10次修訂本）》（theinternation-alstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision，ICD-10）的抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)，首發(fā)復(fù)發(fā)均可；②漢密爾頓抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）（17項(xiàng)）評(píng)分≥17分；③性別不限，18-70歲；④小學(xué)以上文化程度；⑤無(wú)藥物過(guò)敏史；⑥取得患者和家屬同意并簽訂知情同意書(shū)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的軀體疾病或腦器質(zhì)性疾病者；②精神分裂癥、雙相情感障礙或其他嚴(yán)重的精神障礙者；③近2周服用過(guò)抗抑郁藥治療者；④需合并電休克治療及繼發(fā)性抑郁的患者；⑤有嚴(yán)重的藥物過(guò)敏史者；⑥有嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙及代謝疾??；⑦有煙酒、藥物濫用及依賴(lài)者；⑧妊娠及哺乳期的婦女。

1.1.3分組情況

將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的100例首診抑郁癥患者按就診順序單雙號(hào)分為2組：艾司西酞普蘭組50例，男22例，女28例，18-61歲，平均（37.91&plusmn;13.51）歲，發(fā)病年齡為（34.95±13.96）歲，受教育年限為（12.50±3.48）年，總病程為（37.59±54.86）個(gè)月，本次病期為（5.40±3.70）個(gè)月；文拉法辛組50例，男20例，女30例，22-67歲，（43.05±13.83）歲，發(fā)病年齡為（39.23±14.63）歲，受教育年限為（10.68±3.81）年，總病程為（47.91±68.31）個(gè)月，本次病期為（6.88±4.09）個(gè)月。兩組之間性別、年齡、發(fā)病年齡、文化程度、總病程、本次病期、職業(yè)、婚姻狀況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1藥物及用法

艾司西酞普蘭組：給予口服草酸艾司西酞普蘭片，初始劑量為10mg/d，早餐后服用，根據(jù)患者病情及耐受性調(diào)整劑量，最大劑量可為20mg/d；文拉法辛組：給予口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊，初始劑量為75mg/d，晚餐后服用，根據(jù)患者病情及耐受性調(diào)整劑量，最大劑量可為225mg/d。嚴(yán)重失眠者．短期小劑量合并阿普唑侖或氯硝西泮治療。兩組觀察療程均為8周。

1.2.2評(píng)估工具

①自制一般情況問(wèn)卷，包括姓名、年齡、性別、文化程度、發(fā)病年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數(shù)、自殺風(fēng)險(xiǎn)、家族史、是否伴精神病性癥狀等；

②采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）對(duì)患者抑郁嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估；

③采用席漢殘疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）從工作或?qū)W習(xí)、社會(huì)生活、家庭責(zé)任3個(gè)維度評(píng)定患者社會(huì)功能恢復(fù)情況，朱軍紅等研究證實(shí)，SDS具有較好的信度和效度；

④采用36條簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表（theshortform-36healthsurvey，SF-36）從生理功能（physicalfunctioning，PF）、生理職能（role-physical，RP）、軀體疼痛（bodilypain，BP）、一般健康狀況（generalhealth，GH）、精力（vitality，VT）、社會(huì)功能（socialfunctioning，SF）、情感職能（role-emotional，RE）、精神健康（mentalhealth，MH）等8個(gè)方面評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量，李春波等研究證實(shí)（張明園審校），SF-36具有較高的信度和效度；

⑤采用副反應(yīng)量表（treatmentemergentsymptomscale，TESS）評(píng)定藥物安全性。

1.2.3研究流程

由2位以上精神科醫(yī)師（至少一位主任醫(yī)師）對(duì)患者進(jìn)行診斷，兩位經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)師進(jìn)行量表評(píng)定，于治療前及治療第2、4、8周末行HAMD-17評(píng)定，以評(píng)定抑郁癥狀改善情況，SDS和SF-36評(píng)定患者社會(huì)功能，并于第2、4、8周末采用TESS評(píng)定藥物不良反應(yīng)，評(píng)分者評(píng)定HAMD和TESS的一致性Kappa值均為0.86。在治療前及治療第4、8周末行血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血生化及心電圖檢查。

1.2.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以HAMD減分率作為評(píng)定療效的主要指標(biāo)，減分率=（基線(xiàn)分一治療后分）/基線(xiàn)分×100%。HAMD減分率≥75%為臨床痊愈；≥50%且<75%為顯著進(jìn)步；≥25%且<50%為好轉(zhuǎn)；<25%為無(wú)效。有效率=（臨床痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+好轉(zhuǎn)人數(shù)）/患者總數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，其中重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；影響因素采用多元逐步回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取a=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1脫落情況及療效評(píng)定

2.1.1兩組脫落情況比較

100例抑郁癥患者中共84例完成8周研究，艾司西酞普蘭組入組50例，因不良反應(yīng)脫落2例，因經(jīng)濟(jì)條件差脫落2例，自行停藥2例，實(shí)際完成44例，脫落率為12%；文拉法辛組入組50例，因不良反應(yīng)脫落4例，自行停藥3例，不明原因失訪3例，實(shí)際完成40例，脫落率為20%。經(jīng)x2檢驗(yàn)，兩組脫落率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

2.1.2兩組治療前后HAMD評(píng)分比較

兩組治療后各階段HAMD評(píng)分與治療前比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）；兩組間HAMD評(píng)分在治療前及治療后各階段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表1。

2.1.3兩組臨床療效比較

以HAMD減分率評(píng)定療效，治療8周末，艾司西酞普蘭組有效率為95.5%，治愈率為43.2%；文拉法辛組有效率為95%，治愈率為42.5%。經(jīng)Ridit分析，兩組間有效率和治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2社會(huì)功能評(píng)定

2.2.1兩組治療前后SDS評(píng)分比較

兩組治療后（p<0.01），在治療前及治療后各階段兩組間的SDS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表3。

2.2.2兩組治療前后SF-36社會(huì)功能因子分比較

兩組SF-36社會(huì)功能因子分8周末與基線(xiàn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）；兩組間SF-36社會(huì)功能因子分在治療前及治療8周后比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。見(jiàn)表4。

2.2.3影響社會(huì)功能的多因素分析

以SDS8周末總分為因變量，以年齡、首發(fā)病年齡、總病程、本次病期、發(fā)作次數(shù)、藥物類(lèi)型、自殺風(fēng)險(xiǎn)、家族史、是否伴精神病性癥狀、治療前HAMD評(píng)分、HAMD8周末減分等為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示，在a=0.05水平上，共有3個(gè)因素進(jìn)入回歸方程。見(jiàn)表5。

2.3不良反應(yīng)評(píng)定

治療后兩組的血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血生化及心電圖檢查未見(jiàn)明顯異常。艾司西酞普蘭組發(fā)生不良反應(yīng)15例，多見(jiàn)惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、嗜睡、口干、乏力、出汗、便秘、食欲下降、性功能障礙等，多出現(xiàn)在治療第1周且癥狀輕微，隨著治療的繼續(xù)逐漸減少。文拉法辛組發(fā)生不良反應(yīng)20例，除上述外，還包括心悸、血壓升高、視覺(jué)障礙等。兩組不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

3.討論

抑郁癥是一種嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能的疾病，APA（美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)）指南指出，抑郁癥患者在生活多方面出現(xiàn)功能改變，包括工作、學(xué)校、家庭、社會(huì)關(guān)系等，即使輕度抑郁也會(huì)出現(xiàn)功能損害并威脅生命，影響生活質(zhì)量。社會(huì)功能是評(píng)價(jià)臨床療效的重要指標(biāo)，也是治療的最終目的。因此，在對(duì)抑郁癥患者進(jìn)行藥物治療時(shí)，不僅要達(dá)到臨床治愈，還要恢復(fù)其社會(huì)功能。

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)抗抑郁藥物對(duì)社會(huì)功能影響的研究較少，張雅紅等對(duì)不同5-HT再攝取抑制劑（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響有過(guò)報(bào)道，顯示了不同SSRIs對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的影響總體無(wú)明顯差異，但顯示某些藥物可以更早地改善患者的社會(huì)功能。賈占玲等報(bào)道不同作用機(jī)制的抗抑郁藥米安色林對(duì)抑郁癥患者社會(huì)功能的改善優(yōu)于米帕明，而鄭毅等研究帕羅西汀與文拉法辛對(duì)老年抑郁癥社會(huì)功能的影響則未顯示出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。抑郁癥的發(fā)生與突觸間隙5羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（norepi-nephrine，NE）以及多巴胺（dopamine，DA）功能有關(guān)。5-HT主要產(chǎn)生情緒癥狀，而NE與DA等多是與認(rèn)知功能及動(dòng)機(jī)興趣有關(guān)。

5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）是目前應(yīng)用最廣泛的抗抑郁藥，而艾司西酞普蘭是選擇性最強(qiáng)的SSRIs，它能與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體的兩個(gè)位點(diǎn)同時(shí)結(jié)合，持久地抑制5-HT的再攝取，使突觸間隙5-HT的水平持續(xù)升高，從而發(fā)揮抗抑郁療效。而文拉法辛作為5-HT和NE再攝取抑制劑（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）的代表，其母體及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強(qiáng)抑制劑，通過(guò)阻斷5-HT和NE的再攝取，使突觸間隙5-HT、NE的濃度增高，促進(jìn)5-HT和NE神經(jīng)的傳導(dǎo)，并且在高劑量時(shí)尚能阻斷DA的再攝取，從而發(fā)揮抗抑郁作用。

本研究選用目前臨床使用最為廣泛的一線(xiàn)抗抑郁劑SSRIs的代表藥物艾司西酞普蘭和SNRIs的代表藥物文拉法辛對(duì)100例抑郁癥患者進(jìn)行8周治療后，抑郁癥狀均得以顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01），說(shuō)明兩者均有較好的抗抑郁效果。兩組藥物間的療效在治療后各階段均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），且兩組的有效率、治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），說(shuō)明兩者療效相當(dāng)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。二者臨床不良反應(yīng)均較少，兩組因不良反應(yīng)脫落的患者分別為2例和4例，提示這兩種藥物在治療過(guò)程中均安全有效。艾司西酞普蘭能持久地抑制5-HT的再攝取從而發(fā)揮抗抑郁療效，而文拉法辛是通過(guò)阻斷5-HT和NE的再攝取發(fā)揮抗抑郁作用，兩者作用機(jī)制不甚相同，那么對(duì)社會(huì)功能的影響是否同樣存在差異？

本研究結(jié)果顯示，兩組隨著藥物作用時(shí)間的延長(zhǎng)，SDS評(píng)分逐漸減少，與治療前存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.01），治療后兩組患者的生存質(zhì)量在工作、社會(huì)生活、家庭生活、生理功能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康等方面較治療前均有顯著改善（p<0.01），表明這兩種抗抑郁藥均能較好地改善抑郁癥患者的社會(huì)功能，且隨著抑郁癥狀的緩解，患者的社會(huì)功能隨之改善。兩組間SDS評(píng)分及SF-36社會(huì)功能因子分在治療前及治療8周后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），從本研究小樣本數(shù)據(jù)顯示這兩種作用機(jī)制不同的抗抑郁藥物在改善抑郁癥患者的社會(huì)功能上沒(méi)有明顯差異。關(guān)于這兩種藥物對(duì)抑郁癥患者長(zhǎng)期的社會(huì)功能改善，還需要擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪加以探討。

關(guān)于影響抑郁癥患者社會(huì)功能恢復(fù)的因素，有報(bào)道與藥物類(lèi)型、發(fā)作次數(shù)等有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，SDS8周末評(píng)分與治療前HAMD總分、HAMD8周末減分及自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，說(shuō)明影響抑郁癥患者社會(huì)功能恢復(fù)的因素主要是抑郁癥狀嚴(yán)重程度、藥物療效和自殺風(fēng)險(xiǎn)，與已有的研究結(jié)論基本一致。抑郁癥狀程度越重，社會(huì)功能恢復(fù)越差，與文獻(xiàn)報(bào)道一致；藥物療效越好，抑郁癥狀改善越明顯，社會(huì)功能恢復(fù)越好；自殺風(fēng)險(xiǎn)越低，社會(huì)功能恢復(fù)越好。

綜上所述，艾司西酞普蘭和文拉法辛均能有效改善抑郁癥患者的癥狀和社會(huì)功能，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均可作為抑郁癥治療用藥的首選。本研究結(jié)果表明，影響社會(huì)功能恢復(fù)的因素主要是抑郁嚴(yán)重程度、藥物療效及自殺風(fēng)險(xiǎn)。本研究的不足之處在于，本研究是門(mén)診治療，隨機(jī)雙盲的對(duì)照研究困難性較大，且樣本量較小、研究時(shí)間較短，故上述結(jié)論有待于增加雙盲、擴(kuò)大樣本量研究。