1抑郁癥和抑郁障礙

　　抑郁障礙和抑郁癥是一回事還是兩碼事？要把這個問題弄清楚，不得不提一下現(xiàn)代精神病學的分類術語。權威版本自然是《國際疾病和健康相關問題第10版》（ICD-10）。它在引言中指出：“本書分類應用障礙（disorder）這一術語”；“障礙是指一系列臨床上可辨認的癥狀或行為，多數(shù)情況下伴有痛苦和個人功能的干擾”；使用“障礙”一詞，是為了避免“疾病”（disease）和“疾患”（illness）這樣的術語所帶來的更大的問題。換句話說，ICD-10，是以“障礙”來替代“疾病”。其原因不在本文展開。就個人觀點，ICD-10中的depressivedisorder（抑郁障礙），直接譯成抑郁癥，也未嘗不可。

　　“障礙”一詞，始作俑者在美國。在他們的《精神障礙分類和統(tǒng)計手冊第4版》（DSM-IV）中所用的分類術語全部都是“障礙”，全文只有“抑郁障礙”，而無“抑郁癥”或“抑郁性疾病”。

　　中國精神障礙分類和診斷標準第3版（CCMD-3），與國際接軌，采用的也是“精神障礙”，如“心境障礙”、“雙相障礙”；但在次級編碼中，則按照國內(nèi)習慣，選用“輕性抑郁癥”、“復發(fā)性抑郁癥”等詞，后者，則相當于ICD-10及DSM-IV的“復發(fā)性抑郁障礙”。

　　綜上所述，個人觀點如下：作為分類術語，抑郁障礙和抑郁癥是同義詞。國內(nèi)關于“抑郁障礙”和“抑郁癥”異同的討論，實際上是對“抑郁”一詞的中文理解不一所致，但“障礙”一詞作為分類術語，其定義是限定的，不能就詞論詞地衍生出許多歧義，祖國的文字博大精深，一旦討論的范圍越出了醫(yī)學，便不是同道們的專長了。

　　2抑郁癥和躁狂抑郁癥

　　抑郁癥是躁狂抑郁癥的一個亞型，這話對不對？原先確實是這樣的?，F(xiàn)代精神障礙分類學鼻祖Kraepelin最早提出了躁狂抑（憂）郁癥的概念，當時，他認為可以分為3個亞型：躁狂型，抑（憂）郁型，循環(huán)型。

　　以后，臨床和研究發(fā)現(xiàn)，為數(shù)眾多的表現(xiàn)為抑郁發(fā)作的患者，在病程中并無躁狂發(fā)作；而且，有/無躁狂發(fā)作的抑郁癥患者在病前個性、家屬遺傳史、神經(jīng)生化、治療效果等方面，有許多差別。近年的分類學，將沒有躁狂發(fā)作者，稱為抑郁障礙或抑郁癥；而將有躁狂發(fā)作者，稱為雙相障礙，如果當前為抑郁，稱為“雙相情感障礙目前為抑郁”（或稱雙相抑郁）。躁狂抑郁癥，已經(jīng)不是一個正式的疾病分類術語。

　　抑郁障礙要比雙相障礙多得多。以美國的資料為例，抑郁障礙的終身患病率：女性10％～25％，男性5％～12％；而雙相障礙為0.4％～1.6％，男女相仿。換言之，我們臨床所見的抑郁患者，絕大多數(shù)為抑郁障礙或抑郁癥；每10名患者中，雙相障礙可能不足1名。在談到抑郁癥時，除非特別指出，只是單相的抑郁障礙。

　　3抑郁癥和majordepression

　　Majordepression，常被譯成“重癥抑郁”或“重性抑郁癥”，這樣的翻譯好不好？Majordepression一詞，只見于美國的DSM系統(tǒng)，ICD-10和CCMD-3都沒有采納。但由于美國精神科的畸形發(fā)達，以其在全球的強大影響，不論在教科書中還是在科技論文中，該詞出現(xiàn)頻度相當高，無法回避。

　　為了搞清其含義，我們不妨看一下DSM-IV中majordepressiveepisode（發(fā)作）的診斷標準。其必需癥狀為：抑郁情緒或興趣/愉快感減退；其癥狀學標準的要求為，具有以下9項中的5項或以上：抑郁心境、興趣/愉快感消退、體質(zhì)量下降/增加、失眠/嗜睡、激越/阻滯、疲勞、自貶/自責、思考能力下降和消極；病程至少為2周；應造成顯著痛苦或功能損害。上述標準，與ICD-10及CCMD-3的抑郁發(fā)作，大致相同。換句話說，DSM-IV的major抑郁發(fā)作，大致等同于ICD-10和CCMD-3的抑郁發(fā)作。

　　英語和漢語一樣，常常是一詞多義。Major一詞作為形容詞，可以譯為嚴重的、大的、重要的、主要的、多的等等。Major抑郁癥，譯為重性抑郁癥，顯然欠妥，易與嚴重的（severe）抑郁癥相混淆。以美國著名的流行病學調(diào)查為例，不論是ECA、NCS和NCSR，無一例外，major抑郁癥占抑郁癥的絕大多數(shù)。如果major指重癥，按照一般的規(guī)律，應該是輕的多，重的少。那么譯成什么好呢？“大抑郁癥”、“主要抑郁癥”，都有人譯過，但均未被接受。有人意譯為“內(nèi)因性抑郁癥”，則顯然為誤解。我曾向英美的同行請教過，他們的意見是指“典型的符合診斷標準的抑郁癥”，但如果這樣譯義不象個術語。

　　個人建議，干脆把major一詞忽略，直稱抑郁癥。如果是非“major”的，文章中有限定詞，如“輕性”、“臨床閾下”、“短暫”等，可作相應冠名。我嘗試了一下，在我有限的閱讀經(jīng)驗中，適用性在90％以上。

　　4抑郁癥的治療：指南和實踐

　　近十余年來，在精神科（其他科也如此），編寫《指南》，成了一股不大不小的熱潮。國際上較有影響者，始自1994年美國精神科學會的《（精神障礙）實用治療指南》。嗣后，歐洲各國、加拿大、澳大利亞等推出各自的指南。世界精神科學會和世界生物精神病學聯(lián)盟等社團也不甘落后，編寫了他們的專家共識或指南。甚至，有些大學或?qū)W術機構，也來湊熱鬧，另編們自己的指南。我國由中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南：精神病學分冊》和《臨床技術操作規(guī)范：精神病學分冊》已經(jīng)出版；中華精神科學會等編寫的《中國精神障礙防治指南》，也將陸續(xù)問世。

　　有《指南》，當然是好事?！杜R床診療指南》的序言中是這樣評價的：“隨著醫(yī)學科學技術的飛速發(fā)展，和人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求的不斷提高，尤論是衛(wèi)生管理部門還是廣大臨床醫(yī)務人員都希望有一部全國權威性的學術著作，指導和規(guī)范臨床醫(yī)務工作者的診斷、治療和護理行為，使各級醫(yī)療機構的醫(yī)務人員在日常醫(yī)療、護理工作中有章可循?！杜R床診療指南》第1版的出版，是我國臨床醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑”。

　　那么，有了《指南》，大家是不是一定循章操作？你指“南”，醫(yī)務工作者是不是都向南，而不是向東向西呢？（估計向北的可能性不太大。）我們不妨簡單剖析一下抑郁癥治療的《指南》及目前的實踐，看看二者有多大距離。有關抑郁癥的藥物指南部分，各版《指南》大同小異，其核心內(nèi)容可以簡單歸納如下：抗抑郁藥的使用要足量足療程，抑郁發(fā)作的急性期治療4～6周，鞏固期治療4～6個月；維持治療，首次發(fā)作6～12個月，第2次發(fā)作3～5年，3次以上發(fā)作長期維持。應該說，寫得十分清楚。

　　最近在西班牙進行了一項Argos研究，涉及多種抗抑郁藥，樣本規(guī)模較大，達3500余例。4周的停藥率為7％～15％，中位數(shù)為12％，12周停藥率為23％，24周為30％。乍看之下，感覺還不錯，至少有70％的患者，滿足抑郁發(fā)作急性治療期和鞏同治療期的低限（6個月）的要求。但是，這是一項研究，不足以代表抑郁癥患者人群的真實情況。如果因而認為多數(shù)患者，已經(jīng)接受了按《指南》規(guī)范的治療，那就對現(xiàn)狀過于樂觀。

　　美國的全國共病重復研究（NCS—R），是在能代表美國人口特征的社區(qū)進行的，或許更能反映美國的抑郁癥群體的真實治療情況。

　　按CIDI/DSM-IV診斷1092例在過去12個月內(nèi)患有抑郁癥，年內(nèi)曾因而接受精神衛(wèi)生服務的比例為：精神科醫(yī)師20.6％，心理師/社工師23.2％，通科醫(yī)師31.3％，以上任一類別的醫(yī)學服務51.7％；其他服務，諸如宗教、自助團隊、熱線、補充醫(yī)學等為16.8％。由于患者可能接受不止一種服務，總體曾接受服務者，占56.8％。簡言之，有半數(shù)的抑郁癥患者根本沒有去求治或求助（這還是在精神衛(wèi)生資源最豐富經(jīng)濟實力最強的美國，屬于發(fā)展中國家的中國，治療率還要低得多?。！吨改稀穼τ谀切┪淳驮\的患者而言，顯然是無能為力的。他們?yōu)楹尾磺笾痪驮\，這是另一需要研究的課題，不屬本文討論的范疇。