抑郁焦慮與心血管疾病的關(guān)系最能體現(xiàn)身與心兩者相互影響、不可分割的特點。但臨床上，心血管疾病患者抑郁焦慮的診療率不足1%。這說明現(xiàn)有的診療理念和方式?jīng)]有將心血管疾病和精神障礙聯(lián)系起來，給患者全面全程的干預(yù)和管理。這樣的缺陷不僅增加患者的痛苦和功能障礙，也增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，還增加患者及社會的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗，從心身一體的診療理念，談?wù)勔钟艚箲]與心血管疾病。

　　01、心血管疾病對抑郁焦慮的影響

　　患心血管疾病后，不論是誰都會產(chǎn)生一系列的心理反應(yīng)。比如，患者可能會更加關(guān)注自身的價值和獨立生活的能力，更怕喪失別人的關(guān)心和尊重，開始擔(dān)心自己會失去活力、性能力甚至是生命。當(dāng)一個人遭遇過一次心血管事件后，很難再繼續(xù)忽視或者否認(rèn)“人必有一死”這一現(xiàn)實。死亡是生命最大的恐懼，對死亡的恐懼是這些心理變化中影響最深遠(yuǎn)的一個。雖然有時我們會試圖用類似“假設(shè)我只有三天光明”的方式來激勵自己，但是一個人如果整天把“死”掛在嘴邊上，他肯定過不好。事實上，對死亡的回避和否認(rèn)是個體保持心理健康的重要條件之一。

　　對于心血管患者來說，過度的“否認(rèn)”會讓患者覺得“這些癥狀都不是個事兒”，從而影響患者積極的接受治療。但是，“否認(rèn)”不足或者過度的關(guān)注疾病會導(dǎo)致個體再也無法擺脫“我是個病人”的思維模式，并引起各種心理障礙。一旦診斷為某種心血管疾病后，很多患者的生活就此告別正常的模式，生活的重心開始圍著數(shù)心跳、數(shù)胸痛、看醫(yī)生、看急診轉(zhuǎn)。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急診室里相當(dāng)一部分的“胸痛患者”可以診斷為疑病癥、軀體形式障礙或驚恐發(fā)作，而這些患者的一個特點就是過度關(guān)注軀體變化。

　　抑郁癥是在冠心病患者身上最常見的精神障礙。國外大量的調(diào)查發(fā)現(xiàn)在冠心病、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛的患者中，抑郁的時點患病率一般在15%~20%之間，是普通人群抑郁發(fā)病率的5倍。另有10%~15%的冠心病患者表現(xiàn)出輕度的抑郁癥狀，同樣是普通人群的5倍。研究發(fā)現(xiàn)抑郁能夠預(yù)測冠心病的發(fā)作及梗死后的病死率，加重胸痛、乏力等癥狀，降低患者在運動、飲食控制、服藥、戒煙等方面的依從性。比如，研究發(fā)現(xiàn)抑郁的心肌梗死患者死亡的危險比率是5.07，遠(yuǎn)大于像高血壓、高血脂等我們常能想到的危險因素。

　　抑郁又常合并有焦慮、憤怒等癥狀，而后兩者也是冠心病患者病死率、癥狀嚴(yán)重程度和依從性的有效預(yù)測因素。比如，有研究發(fā)現(xiàn)憤怒是患者戒煙失敗的有效預(yù)測因素，而焦慮可以顯著地影響患者對心臟癥狀的感知和評估。另外，由于冠心病帶有家族遺傳的傾向，很多患者的父母可能同樣死于該病。所以，一旦發(fā)現(xiàn)自己也罹患了“冠心病”，患者不僅會回想起失去親人時的痛苦，還會引發(fā)“自己也會在同樣的年紀(jì)死于同樣疾病”的擔(dān)憂。隨著自身年齡不斷接近親人去世時的年齡，患者的焦慮水平會越來越高，表現(xiàn)出明顯的敏感、退縮等焦慮行為。一項預(yù)防冠心病復(fù)發(fā)的研究項目發(fā)現(xiàn)，通過認(rèn)知行為治療改善患者缺乏耐心、易怒、易激惹等行為特點可以減少1/3的梗死后病死率。不過，可惜的是不論是患者還是醫(yī)生，常常忽視了焦慮對患者認(rèn)知及疾病預(yù)后的影響。

　　國內(nèi)一項聯(lián)合了北京、上海、廣州和成都7家綜合性醫(yī)院心內(nèi)科的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，冠心病患者的抑郁合并焦慮癥狀以及合計的抑郁和/或焦慮癥狀患病率分別為13.6%和22.8%，其中住院患者相應(yīng)的患病率均在30%左右。也就是說在冠心病患者中，約有1/5的患者存在抑郁和/或焦慮癥狀，而在住院患者中比例更高。研究還發(fā)現(xiàn)，在具有抑郁和/或焦慮癥狀的非首診患者中，冠心病患者既往被診斷為抑郁障礙的比例為3.2%，接受抗抑郁治療的比例為1.6%；既往被診斷為焦慮障礙和接受抗焦慮治療的比例均為1.6%。在所有調(diào)查的158名住院冠心病患者中，只有2人在本次住院期間被分別診斷為抑郁障礙和焦慮障礙，進行了相應(yīng)治療，診治率均只有0.6%。

　　可以說，抑郁焦慮、憤怒等情感障礙是心肌梗死后病死率的有效預(yù)測因素，甚至比其他更為人所知的預(yù)測因素的預(yù)測效力更強。如果情感障礙再合并有適應(yīng)不良的認(rèn)識和行為應(yīng)對方式，比如社會退縮、爭強好勝、吸煙等，患者的預(yù)后更差。

　　除了心血管疾病本身外，治療心血管疾病的藥物也可以導(dǎo)致精神方面的不良反應(yīng)。如地高辛、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、胺碘酮、利多卡因、β腎上腺素能受體阻滯劑（β阻滯劑）等藥物具有精神方面的不良反應(yīng)。β阻滯劑可以導(dǎo)致心動過緩及低血壓，從而引起頭暈乏力等癥狀。如果醫(yī)生沒有解釋清楚，一些患者可能錯誤地認(rèn)為這是心血管疾病惡化的表現(xiàn)，從而變得更加恐懼、悲觀。所以治療心血管疾病時，不建議將患者的靜息心率降到50次/分鐘以下。

　　02、抑郁焦慮對心血管疾病的影響

　　基于不同樣本的社區(qū)前瞻性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與隨后發(fā)生缺血性心臟病和心源性死亡的風(fēng)險上升有關(guān)。抑郁可能通過以下途徑影響心血管疾病的預(yù)后：血小板功能異常、自主神經(jīng)功能紊亂以及免疫反應(yīng)異常。抑郁情緒也會顯著地影響患者對自身疾病的認(rèn)知及對幸福感的感受。抑郁還可能影響患者對治療的依從性，繼而對患者的預(yù)后造成不良影響。已有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁會導(dǎo)致患者更難以戒煙，更少的運動和飲食控制，治療依從性也更差。

　　如果抑郁會影響心血管疾病的預(yù)后，那么治療抑郁是否可以改善心血管疾病的預(yù)后呢？為了回答這個問題，美國曾進行過兩項大型的研究：SADHART項目和ENRICHD項目。

　　在SADHART項目中，研究者招募了369名因不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死而住院的患者，所有被試同時符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過隨機雙盲的方式將所有的被試分為治療組和安慰劑治療組。該研究可以檢驗抑郁癥治療對心血管疾病預(yù)后的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在心肌梗死復(fù)發(fā)率、病死率、心力衰竭、心絞痛指標(biāo)上均明顯優(yōu)于安慰劑治療組。

　　ENRICHD項目則主要關(guān)注抑郁癥治療對于心肌梗死后患者病死率的影響。該研究中，抑郁癥的治療方法是6個~10個周期的認(rèn)知行為治療（CBT）。有趣的是，該研究追蹤了30個月后發(fā)現(xiàn)CBT組與常規(guī)組之間沒有臨床意義的差異。

　　另一項前瞻性預(yù)防研究證實：5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）可以改善心血管疾病的預(yù)后。

　　03、篩查、診斷和治療

　　醫(yī)護人員在與心血管疾病患者交流時，要避免使用精神病學(xué)術(shù)語，應(yīng)該盡可能地使用口語化的語言或者患者自己的語言。比如不要說“抑郁”，而是說“消沉、低落”；不要說“焦慮”，而是說“擔(dān)心、緊張不安”；不要說“憤怒”，而是說“煩躁、愛發(fā)脾氣”。這樣，患者更容易接受自己不但心臟有問題，心理也有問題的說法，也更容易接受隨后的心理干預(yù)。

　　雖然大約有一半的心血管疾病患者能夠滿足心理障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM）中某一種精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是不論是國外還是國內(nèi)，心血管疾病患者精神障礙的診療率都只有1%左右。所以，不能僅僅依靠心內(nèi)科的醫(yī)護人員去發(fā)現(xiàn)患者的精神癥狀，有必要在現(xiàn)有診療流程的基礎(chǔ)上增加一個篩查程序，以利于發(fā)現(xiàn)那些需要心理干預(yù)的患者。至少當(dāng)患者表現(xiàn)出以下情況時，醫(yī)生有必要為心血管患者安排進一步的精神科評估和干預(yù)：（1）情緒障礙篩查陽性；（2）患者表現(xiàn)出明顯的不遵醫(yī)囑行為；（3）持續(xù)的靜息狀態(tài)下胸痛、乏力和睡眠障礙。國外有人建議由護士為每一位心血管疾病患者安排《病人健康情況問卷-9》（ＰＨＱ-9）的檢查。另外，為了適應(yīng)我國國情及文化特點，我們的研究團隊編制了一個18條目的《住院患者心理問題篩查量表》，經(jīng)初步檢驗證實該量表條目質(zhì)量及信度、效度符合測量學(xué)要求，具有較好的靈敏度、特異度和陰性預(yù)測值，適合在臨床中試用。下一步我們希望能推廣該量表，為臨床醫(yī)生篩查軀體疾病患者的心理問題提供方便。

　　因為心血管疾病與抑郁焦慮的部分癥狀是重疊在一起的，并且心血管疾病的治療也可能導(dǎo)致精神方面的不良反應(yīng)。所以醫(yī)生常難以區(qū)分精神癥狀是來源于抑郁癥，還是來源于患者對疾病的正常反應(yīng)。這種不確定性直接導(dǎo)致了抑郁癥診斷率偏低。就這個問題，筆者的意見是用包容性原則來解決。也就是說，只要有類似情緒低落、乏力等癥狀，我們就應(yīng)診斷抑郁癥，即使這些癥狀也可能與心血管疾病有關(guān)。同時，在面對心血管疾病患者時醫(yī)生應(yīng)更關(guān)注乏力、情緒低落、快感喪失等情緒癥狀，因為飲食障礙等軀體癥狀對心血管疾病患者而言診斷效力不高。比如，有嚴(yán)重心力衰竭的患者，他們常表現(xiàn)出食欲減退、精神萎靡，但只要患者還沒有喪失自尊，沒有抑郁情緒，對生活還保持著興趣，我們就不能診斷抑郁癥。

　　心血管疾病導(dǎo)致的心理反應(yīng)包括焦慮、悲傷、更加關(guān)注健康，還有可能影響患者的社會功能和人際關(guān)系。那些心里被疾病填滿的患者會表現(xiàn)出異常的疾病行為、不必要的功能障礙和生活質(zhì)量下降。文獻的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，壓力管理和健康教育可以改善心血管疾病的預(yù)后。

　　ENRICHD項目驗證了CBT對缺乏社會支持或者抑郁的新發(fā)心肌梗死患者的作用。該研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在統(tǒng)計學(xué)上CBT治療組的預(yù)后顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，但是實際上提高的幅度并不大。所以，他們得到的結(jié)論是經(jīng)典的CBT治療方法在心血管疾病患者費時費力又不討好。