糖尿?。―M）作為常見病、多發(fā)病，患病率迅猛上升，隨著對其研究的日益深入，我們已經(jīng)認識到糖尿病是一種與心理因素密切相關(guān)的身心疾病。抑郁癥（depressivedisorder）屬于情感性精神障礙，是以情緒低落、思維認知遲緩以及言語活動能力減退為典型癥狀的精神疾患；發(fā)作時可出現(xiàn)不同程度的情緒低落，從沮喪到痛苦，甚至木僵，嚴重時伴有幻覺、妄想等精神癥狀。近年來，一系列針對糖尿病患者生活事件、性格特征進行的調(diào)查結(jié)果表明，糖尿病患者的多項負性情緒（抑郁、軀體化、強迫、焦慮、敵對）因子得分均升高；同時與正常人相比，糖尿病患者經(jīng)歷的抑郁、焦慮等情感障礙事件也明顯增多。這些負性情緒可引起人體交感神經(jīng)活動增強，兒茶酚胺過量分泌，以及脂類代謝紊亂等，不僅使血糖升高，治療的依從性下降，還可加速并發(fā)癥發(fā)生，對病情和預(yù)后都有不良影響。而血糖控制不佳、病情加重，會導(dǎo)致患者精神痛苦、悲觀等，最終加重患者的抑郁狀況。重度抑郁除糖尿病病況失控外，還可能導(dǎo)致自殺等嚴重后果。

　　近年來國內(nèi)外多項研究結(jié)果顯示糖尿病患者抑郁癥的患病率顯著高于一般人群。英國Aarts的一項回顧性隊列研究將1980~2007年診斷為糖尿病的患者與無糖尿病人群對照，發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中抑郁癥的患病率高于無糖尿病人群。Engum等也報道在新診斷為糖尿病的患者中發(fā)現(xiàn)30%左右患過抑郁癥，是正常人群患病率的2倍。國內(nèi)一項針對226例糖尿病患者進行的調(diào)查評定結(jié)果提示，31.4%的糖尿病患者合并抑郁癥，其中重度抑郁癥占14.3%，而糖尿病合并的抑郁癥有80%會復(fù)發(fā)，趨于慢性化，且自殺率高達10%。

　　相關(guān)危險因素分析

　　1、發(fā)病年齡

　　從全世界抑郁癥病例來看，大約40%患者初發(fā)期是20歲，總的平均年齡是27歲；而研究表明1型糖尿病合并抑郁癥的平均年齡為22歲，2型糖尿病為28歲。但Eaton等報道中老年人抑郁發(fā)生率顯著高于年輕人。國內(nèi)學(xué)者的研究也發(fā)現(xiàn)，老年糖尿病患者特別是年齡40~65歲者，抑郁癥的發(fā)病率高于40歲以下或65歲以上者，提示中老年糖尿病患者更易出現(xiàn)抑郁癥。

　　2、性別

　　糖尿病伴發(fā)的抑郁癥有一定的性別傾向。一項多因素研究發(fā)現(xiàn)，男性糖尿病患者抑郁癥患病率為14%，女性為43%，女性明顯高于男性；多項調(diào)查結(jié)果表明糖尿病合并抑郁癥的發(fā)生與女性密切相關(guān)。這種性別傾向可能與女性特有的生殖生理因素、人際關(guān)系因素、心理和性格特征等有相關(guān)性。

　　3、病程

　　有研究顯示合并抑郁癥的糖尿病患者平均糖尿病病程明顯長于無抑郁癥的患者；另外糖尿病病程大于5年者比病程不足5年者抑郁患病率明顯升高，差異有顯著性，病程大于5年組抑郁的危險性是病程小于5年組的2~3倍。分析原因可能是隨著病程的進展，胰島β細胞不斷凋亡、胰島功能日益衰減、糖尿病相關(guān)并發(fā)癥逐漸出現(xiàn)，從而增加了糖尿病患者的心理壓力和經(jīng)濟負擔，最終造成負性情緒的產(chǎn)生。

　　4、肥胖

　　不論是在糖尿病合并抑郁癥，還是抑郁癥患者罹患糖尿病的過程中，體重可能都是一個獨立的重要因素；國內(nèi)一項對照研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并抑郁癥患者的平均體重指數(shù)＞25kg﹒m-2，顯著高于無抑郁癥的糖尿病患者。

　　5、并發(fā)癥

　　糖尿病患者并發(fā)癥（如大血管病變、微血管病變等）的發(fā)生與糖尿病合并抑郁癥顯著相關(guān)，且隨著糖尿病并發(fā)癥數(shù)目的增加，抑郁的患病率呈上升趨勢，持續(xù)抑郁狀態(tài)也趨于嚴重。其中，合并3個以上并發(fā)癥的糖尿病患者抑郁患病率遠高于無并發(fā)癥者或并發(fā)癥少者。另外，有嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者其生活質(zhì)量明顯降低，幾乎全部合并不同程度的抑郁情緒。這都表明并發(fā)癥數(shù)目以及嚴重程度是誘發(fā)抑郁癥的危險因素之一。

　　6、家族史

　　Lustman的研究發(fā)現(xiàn)，在合并抑郁癥的糖尿病患者中30%有糖尿病家族史，而無抑郁癥的患者中僅為3%；但伴或不伴抑郁的糖尿病患者的一級親屬抑郁癥發(fā)病率卻幾乎相同。抑郁癥家族史與糖尿病伴發(fā)抑郁癥的相關(guān)性有待進一步明確。

　　7、癥狀特征

　　糖尿病患者中的抑郁癥癥狀并無特征性。Lustman曾指出糖尿病抑郁癥狀的表現(xiàn)與無糖尿病的抑郁癥患者的臨床表現(xiàn)相似，主要表現(xiàn)為：（1）情緒低落；（2）思維遲緩；（3）活動減少；（4）合并焦慮；（5）睡眠障礙；（6）性欲減退；（7）有疲乏、心悸、胸悶、胃腸不適、便秘等軀體癥狀。

　　8、負性生活事件

　　糖尿病的病因至今還不十分明確，目前尚缺乏治愈方法。長期治療、生活方式改變、擔心并發(fā)癥的發(fā)生以及經(jīng)濟負擔等對患者而言無疑都是負性生活事件。負性生活事件均可產(chǎn)生較強烈的應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)一系列不利于身體健康的負性情緒。

　　抑郁增加糖尿病發(fā)病的危險性

　　一些大型臨床研究揭示抑郁增加了糖尿病發(fā)病的的危險性。Eaton等對1715例患抑郁癥但無糖尿病的人群隨訪13年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其糖尿病的發(fā)病率高于一般人群并有顯著差異，部分病人因抑郁癥隨訪時篩查血糖而早期發(fā)現(xiàn)糖尿病并得到及時治療。抑郁癥引起糖尿病的具體機制尚不清楚，可能是抑郁時患者處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇分泌增加，降低葡萄糖的利用，同時拮抗胰島素，導(dǎo)致胰島素抵抗，使血糖升高；另一方面情緒障礙本身可直接引起免疫功能異常，導(dǎo)致發(fā)生糖尿病的幾率增加。

　　抑郁對糖尿病的血糖控制及病情轉(zhuǎn)歸也有消極影響。抑郁癥患者飲食缺乏控制，降糖治療依從性差，血糖控制不理想；抑郁發(fā)作時，通過神經(jīng)內(nèi)分泌通路可抑制胰島細胞的分泌，降低機體對血糖的自我調(diào)節(jié)能力，引起血糖紊亂。統(tǒng)計學(xué)結(jié)果也表明，一方面，抑郁癥加重代謝紊亂和胰島素抵抗，抑郁的糖尿病患者比無抑郁的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbAlc）水平顯著升高；另一方面抑郁癥狀得到有效控制后，患者的空腹餐后2ｈ血糖均有顯著改善。

　　糖尿病可增加抑郁癥的發(fā)生

　　糖尿病是一種長期慢性疾病，較嚴格的飲食控制、鍛煉和治療要求（監(jiān)測血糖、長期服藥甚至注射胰島素）會造成患者生活上的不便，加之其發(fā)展的最終趨勢多會引起其他重要臟器組織的并發(fā)癥，因此患者常會背負沉重的精神壓力，從而產(chǎn)生負性情緒，發(fā)生抑郁。多項國內(nèi)外研究采用標準的抑郁、焦慮自評量表（SDS、SAS）對2型糖尿病患者心理狀況進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的抑郁發(fā)生率明顯高于正常對照組。

　　糖尿病的部分病理生理改變本身可能引起抑郁。長期高血糖導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激樣反應(yīng)，血漿皮質(zhì)醇、胰高血糖素、生長素等激素水平升高，皮質(zhì)醇活性發(fā)生改變，上述這些變化使患者容易出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒。McGrady等對糖尿病患者進行抑郁調(diào)查，發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與較高的糖化血紅蛋白水平明顯相關(guān)。周連華等還提出1型糖尿病患者的血糖紊亂和免疫系統(tǒng)異?？芍苯右鹨钟?。

　　糖尿病與抑郁癥的癥狀相關(guān)性

　　病程5年以上的糖尿病患者，大多伴有不同程度的神經(jīng)精神癥狀，最常見的情緒異常如情緒低落，興趣減低，悲觀，思維遲緩，缺乏主動性，緊張焦慮乃至抑郁，這些癥狀一般認為與糖尿病本身的社會心理問題和糖尿病神經(jīng)病變?nèi)缰袠猩窠?jīng)病變及自主神經(jīng)病變有一定的關(guān)系。上述負性情緒長期存在，反過來又可加重自主神經(jīng)的功能障礙，形成惡性循環(huán)。無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，抑郁癥的臨床表現(xiàn)均可以分為：（1）精神障礙：精神沮喪、對任何活動毫無樂趣、煩躁或遲滯、自責或缺乏價值感、自閉傾向、有自殺念頭；（2）軀體功能障礙（自主神經(jīng)功能障礙）：疲倦或喪失精力、無法集中思想、失眠或睡眠過度；（3）生化代謝功能障礙（胺類代謝障礙→酶類代謝障礙→腦代謝障礙→核酸代謝障礙→水與電解質(zhì)代謝障礙→糖脂代謝障礙）：體重、食欲改變乃至糖尿病。因此，糖尿病與抑郁癥在癥狀上互有交叉。

　　糖尿病教育和心理治療

　　糖尿病教育是糖尿病治療的“五駕馬車”之一，同時也是一種基礎(chǔ)性心理治療。醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)、糖友團體通過開展糖尿病科普教育活動，可以不同程度上緩解糖尿病患者焦慮、抑郁以及社會心理壓力，改善抑郁癥狀，從而更有利于血糖的控制，并發(fā)癥的預(yù)防、治療，最終提高生活質(zhì)量。大量研究也證實，精神病?？频恼J知療法與糖尿病教育相結(jié)合有利于治療糖尿病的重性抑郁，同時能夠明顯改善血糖控制。

　　抗抑郁藥物治療

　　對心理治療無效或癥狀偏重的患者應(yīng)加用藥物治療?？挂钟羲幬锟梢酝ㄟ^緩解糖尿病患者的抑郁心境，改善其對血糖的控制?？挂钟羲幱腥h(huán)類（TCA）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）及選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）等。其中，TCA可導(dǎo)致食欲增多、體重增加、血糖增高，對糖尿病造成不良后果，MAOIs可增加糖尿病患者對胰島素和口服降糖藥的敏感性，導(dǎo)致嚴重的低血糖事件，并引起體重增加；因此這兩類藥物在糖尿病患者應(yīng)用受到一定限制。SSRIs能降低食欲，使攝食減少、血糖下降（空腹血糖下降30%），加之其不良反應(yīng)更少，能使糖尿病和抑郁癥均達到較佳的治療效果，可作為糖尿病合并抑郁癥的首選用藥。

　　總結(jié)

　　糖尿病和抑郁癥存在一定相關(guān)性，而糖尿病和抑郁癥共患時更是增加了治療的難度。糖尿病患者逐年增多，他們的情感障礙尤其是抑郁問題值得關(guān)注。目前對于糖尿病與抑郁癥之間相互作用的確切機制還未能完全了解，仍有必要對其危險因素、作用機制及防治意義進行更深入的研究和探討，以幫助我們提高對糖尿病人群中發(fā)生抑郁癥的警惕性，早期診斷，早期治療，積極控制病情，最終減少并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。