年抑郁癥（LLD）是指＞60歲抑郁癥人群；與其他年齡段相比，LLD患者發(fā)病有其獨(dú)特性：臨床表現(xiàn)不典型，軀體化癥狀多，疑病觀念強(qiáng)烈，常常被臨床醫(yī)生忽視或被當(dāng)作軀體疾病診治，造成漏診或者錯(cuò)過了早期治療的時(shí)機(jī)而成為難治性病例；沒能及時(shí)識(shí)別甚至?xí)黾幼詡詺⒌劝l(fā)生率。本文漫談以軀體化癥狀突出的LLD患者的識(shí)別和治療。

　　1流行病學(xué)調(diào)查

　　LLD患病率高，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，LLD患者占老年人口總數(shù)的7%-10%。國內(nèi)報(bào)道社區(qū)＞65歲老年人重度抑郁患病率約為5%。國外LLD發(fā)病率男性為36.8‰（95%CI：29.6-45.3），女性為46.0‰（95%CI：39.9-52.8）；性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）。發(fā)病率隨著年齡而明顯上升，75-79歲為35.4‰（95%CI：29.7-41.9）；≥85歲為75.2‰（95%CI：53.2-103.2）。慢性應(yīng)激、高度神經(jīng)質(zhì)和認(rèn)知功能損害是LLD的危險(xiǎn)因素，被孤立者、孤獨(dú)者、剛遭遇哀傷事件的人或失業(yè)者是LLD的高危人群。＞50%首發(fā)LLD患者突出表現(xiàn)為軀體化癥狀，常被臨床醫(yī)生忽視或當(dāng)作軀體疾病在綜合醫(yī)院往返診治，這可能耽擱對(duì)LLD的治療和對(duì)整體預(yù)后帶來不良影響。

　　2LLD軀體化癥狀的臨床表現(xiàn)及識(shí)別

　　LLD患者軀體化癥狀復(fù)雜多樣，可以累及全身多個(gè)系統(tǒng)。Zijlema等一項(xiàng)關(guān)于LLD軀體化癥狀問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)了40項(xiàng)軀體化癥狀，其中70%為頭痛，65%為惡心或腹部不適，58%為氣短或呼吸困難，55%為頭暈，55%為背痛。軀體化癥狀常不典型，容易被漏診誤診。Korenke等研究1000例初級(jí)保健機(jī)構(gòu)中的成年病例，存在較多軀體癥狀者高度預(yù)示患者心境障礙，報(bào)告0-1項(xiàng)軀體癥狀者2%為心境障礙，≥9項(xiàng)軀體癥狀者60%為心境障礙；表明有軀體癥狀的患者有心境障礙可能性更高。研究還發(fā)現(xiàn)重癥抑郁癥患者慢性疼痛性軀體癥狀比無重癥抑郁癥患者高4倍。Bridges等對(duì)綜合醫(yī)院500例＞70歲的初診者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者以慢性軀體不適為主訴時(shí)，抑郁癥的漏診率達(dá)48%。據(jù)世界衛(wèi)生組織于2003年對(duì)14個(gè)國家的15個(gè)中心城市25000例綜合醫(yī)院就診者調(diào)查顯示，內(nèi)科醫(yī)師對(duì)LLD軀體化癥狀的識(shí)別率平均為55.6%；中國內(nèi)科醫(yī)師僅為21%，明顯低于其他國家平均水平。這可能與國外全科醫(yī)生精神病學(xué)知識(shí)普及度相對(duì)較高有關(guān)。當(dāng)患者出現(xiàn)這些軀體化癥狀時(shí)，如果經(jīng)過系統(tǒng)的軀體檢查后仍然沒有軀體疾病的確鑿證據(jù)，就需要關(guān)注這些癥狀是否為LLD軀體化癥狀，早期識(shí)別很重要。

　　如何早期識(shí)別呢？一些比較成熟的量表可以用于篩查，如癥狀自評(píng)量表（SCL-90）、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、流調(diào)用抑郁自評(píng)量表（CES-D）、抑郁自評(píng)量表（SDS）、Beck抑郁問卷、Zung抑郁自評(píng)問卷、病人健康問卷抑郁量表（PHQ-9）、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表（MADRS）或軀體化癥狀量表。目前綜合性醫(yī)院應(yīng)用HAD、SCL-90和Zung抑郁自評(píng)問卷較多；毛家亮等發(fā)現(xiàn)心理狀態(tài)與軀體化癥狀自評(píng)量表（SSS）在心臟神經(jīng)癥識(shí)別中具有較好的信度和效度，且靈敏度也高于SDS；柯美云等認(rèn)為，消化不良癥狀評(píng)價(jià)量表（PADq）有助于功能性胃腸疾病的識(shí)別。目前這類量表的開發(fā)與應(yīng)用還有待深入探討。

　　3治療

　　目前，對(duì)軀體化癥狀突出的LLD患者治療主要為藥物治療、無抽搐電休克治療（MECT）和心理治療。通常以情緒障礙為主要表現(xiàn)的LLD經(jīng)足量足療程的抗抑郁藥治療可能獲得較好療效。對(duì)于軀體化癥狀突出的LLD患者，藥物治療雖然也可以消除抑郁癥狀，提高生存質(zhì)量，但很難改變患者的認(rèn)知理念和人格特征，消除抑郁發(fā)生的始動(dòng)因素，對(duì)于軀體化癥狀的治療心理學(xué)方面受到重視。由于LLD軀體化癥狀發(fā)病原因與諸多社會(huì)心理因素有關(guān)，軀體化癥狀也復(fù)雜多樣，因此治療時(shí)應(yīng)因人、因時(shí)而異治，藥物及心理治療根據(jù)具體病情而有所偏重。國外一項(xiàng)藥物研究顯示，使用抗抑郁藥物最多的人群是≥85歲老人，同時(shí)因?yàn)榭挂钟羲幬锟梢砸鸬外c血癥等并發(fā)癥，因此要求醫(yī)生更多的掌握LLD專業(yè)知識(shí)，從而有效識(shí)別LLD患者，謹(jǐn)慎用藥。

　　3.1藥物治療包括傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）和新型抗抑郁藥；TCAs因?yàn)槠渲袠?a target="_blank" href="http://www.coldnoir.com/yyzd/shenjinxitong/" name="InnerLinkKeyWord">神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用如譫妄和癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)，近年來臨床已較少使用。新型抗抑郁藥包括選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRI）、5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRI）、NE和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSAs）以及安非他酮。度洛西汀與舍曲林治療LLD對(duì)照研究表明，因5-HT和NE一起作用下調(diào)了疼痛通路的原因，度洛西汀治療以疼痛為主要表現(xiàn)的LLD療效確切。張穎等報(bào)道氟西汀聯(lián)合奧氮平可明顯改善LLD患者的失眠癥狀，并起到了良好治療作用。西酞普蘭合并小劑量奧氮平或利培酮能迅速改善LLD患者睡眠障礙和焦慮/軀體化等癥狀。另外，帕羅西汀聯(lián)合小劑量的奎硫平也能快速改善各種伴發(fā)的軀體癥狀，總有效率為85.71%，且不良反應(yīng)輕微。由于這些研究是抗抑郁藥和小劑量抗精神病藥聯(lián)合治療，并非隨機(jī)雙盲，結(jié)論的質(zhì)量不高。針對(duì)各種以軀體化癥狀為主的LLD患者，如何給予更為有效的有針對(duì)性的藥物治療方案仍然是值得研究的一個(gè)方向。

　　3.2MECT對(duì)明顯軀體化的LLD患者，如出現(xiàn)嚴(yán)重消極自殺行為可以單獨(dú)或在藥物治療基礎(chǔ)上合并MECT；MECT對(duì)于拒食和明顯消瘦的患者更加適合。

　　3.3心理治療赫楠等研究顯示，配合心理治療的患者對(duì)藥物治療依從性更好。國內(nèi)外學(xué)者一致強(qiáng)調(diào)在藥物治療的同時(shí)配合心理治療可取得更好療效。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)可以選用不同的心理治療方法。

　　3.3.1精神動(dòng)力學(xué)治療精神動(dòng)力性的治療目的不在改變?nèi)烁?，而是將重點(diǎn)放在人格的沖突/結(jié)構(gòu)了解上，著重發(fā)現(xiàn)和解決內(nèi)心沖突，目的是改善人際關(guān)系，消除自卑心理，幫助其學(xué)會(huì)如何與人交談和交往，增強(qiáng)自信心，提高患者的社會(huì)適應(yīng)性和交往；籍此改善患者的癥狀。

　　3.3.2認(rèn)知療法（CBT）和行為療法CBT和行為療法聯(lián)合抗抑郁藥治療LLD軀體化癥狀非常有效，借助心理治療產(chǎn)生的心理效應(yīng)以修正畸變和錯(cuò)誤的認(rèn)知，促進(jìn)認(rèn)知重建；行為療法包括放松訓(xùn)練、呼吸控制訓(xùn)練、暴露療法等改善其心理行為；并應(yīng)用抗抑郁藥所發(fā)揮的生物效應(yīng)緩解臨床癥狀，提高起效時(shí)間、增強(qiáng)療效，同時(shí)改善患者的功能和生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，對(duì)于改善預(yù)后和促進(jìn)回歸社會(huì)都有重要意義。

　　3.3.3家庭治療KrsteskaR等研究中發(fā)現(xiàn)，LLD和對(duì)婚姻的不滿有明顯的關(guān)聯(lián)，因此如果能通過家庭治療，創(chuàng)造和諧和寬容的家庭氣氛，讓患者感受到家庭成員的愛，以改善LLD癥狀，也可以緩解減輕患者的軀體化癥狀。

　　3.3.4人際關(guān)系心理治療學(xué)習(xí)人際關(guān)系中的付出和獲取，通過宣泄、自我了解、存在意識(shí)、增強(qiáng)人際間凝聚力等改善社會(huì)功能。對(duì)4356例18-70歲的抑郁癥患者參與的人際關(guān)系心理治療結(jié)果顯示其不比其他療法更有效；藥物治療的效果甚至比人際關(guān)系心理治療的效果稍好一點(diǎn)。Reynolds等發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭結(jié)合人際關(guān)系治療并不會(huì)比單用西酞普蘭明顯提高起效時(shí)間。然而在防止復(fù)發(fā)方面，相比單純服用藥物，藥物聯(lián)合人際關(guān)系心理治療效果更好。

　　3.3.5問題解決療法這個(gè)療法把目光集中在來訪者的問題及其解決的方法上，引導(dǎo)患者積極地朝向目標(biāo)尋找問題解決的方案，提高其在某些特殊情景下解決問題的能力，并指導(dǎo)其如何明確問題，系統(tǒng)地、漸進(jìn)地分析問題，發(fā)現(xiàn)解決問題的方法以及評(píng)估這些方法，并學(xué)習(xí)在現(xiàn)實(shí)生活中運(yùn)用這些方法。問題解決療法是一種短程心理治療理論技術(shù)，療程相對(duì)精神分析和行為矯正較短。Alexopoulos等研究發(fā)現(xiàn)，LLD患者經(jīng)常會(huì)有執(zhí)行功能障礙，通過問題解決療法可以有效的改善其抑郁癥狀。

　　3.3.6綜合治療以心理支持為基礎(chǔ)，將應(yīng)激處理、健康教育與應(yīng)對(duì)技巧有機(jī)結(jié)合的綜合干預(yù)方法更有利于患者康復(fù)。

　　4物理療法

　　4.1重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）rTMS應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)作用于腦組織，誘發(fā)一定強(qiáng)度的感應(yīng)電流，使神經(jīng)細(xì)胞去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，在神經(jīng)元不應(yīng)期也在進(jìn)行刺激，興奮更多水平走向的聯(lián)接神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性突觸后電位總和，使皮質(zhì)間的興奮抑制聯(lián)系失去平衡，而且不同頻率的rTMS對(duì)皮質(zhì)代謝及腦血流有不同影響，可能因此導(dǎo)致了腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平的改變。俞麗華等研究認(rèn)為，LLD患者在服用抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，輔助rTMS治療，能顯著增強(qiáng)抗抑郁效果，而且耐受性良好。rTMS為有突出軀體化癥狀的LLD患者提供了新的治療選擇。

　　4.2電針耳迷走神經(jīng)治療（tVNS）方繼良等研究發(fā)現(xiàn)，刺激抑郁癥患者右側(cè)耳甲部迷走神經(jīng)后，結(jié)合功能磁共振（fMRI）技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了腦功能激活及功能連接與正常人有明顯變化，證實(shí)了tVNS產(chǎn)生了與既往植入性迷走神經(jīng)刺激（iVAS）相似的腦效應(yīng)，產(chǎn)生廣泛的邊緣葉-旁邊緣葉系統(tǒng)調(diào)制作用，并直接觀察到tVNS對(duì)腦干多個(gè)核團(tuán)（迷走神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核及藍(lán)斑核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、黑質(zhì)等）的效應(yīng)。tVNS能有效治療輕-中度抑郁癥，也可用于有突出軀體化癥狀的LLD患者。

　　綜上所述，LLD患者的軀體化癥狀相當(dāng)普遍，常有一定的心理社會(huì)因素，并與其認(rèn)知障礙有關(guān)。LLD患者軀體癥狀突出，甚至成為LLD核心癥狀，容易漏診，需要及時(shí)識(shí)別和有針對(duì)性的治療。在藥物治療的同時(shí)輔以特色的心理治療，通常都可以明顯的提高療效；而各種具體的軀體化癥狀的LLD患者采用何種心理治療方案值得進(jìn)一步研究。