今天我們要討論關(guān)于精神心理因素引發(fā)心肌缺血的問題，涉及目前現(xiàn)狀以及對其未來發(fā)展的一些思考。剛才有專家指出，在美國，精神科醫(yī)生的加入，會大大縮短平均住院日；在中國也應如此。因為在整個診療過程中有精神科醫(yī)生的加入，會使患者臨床診療得到更加充分的服務。

　　去年，我們曾經(jīng)收治過一位得了四次心肌梗死的患者。在第四次心梗時，到我們北京安貞醫(yī)院就診?；颊咭呀?jīng)放了五個支架，每一次心梗發(fā)作對其帶來巨大的痛苦。自第二次心梗后，患者嚴格按照醫(yī)生的要求吃藥、生活；血糖、膽固醇等各項指標控制在完全正常的水平，但患者還是發(fā)生了第三次和第四次心肌梗死，患者自述精神上已經(jīng)接近崩潰。通過多學科會診，精神科醫(yī)生的加入，徹底改變了他的轉(zhuǎn)歸。主要原因是會診中了解到患者在16歲時曾患抑郁癥，并且從來沒有因抑郁而到醫(yī)院就診治療，而抑郁跟后來多次發(fā)生心肌缺血和心梗有著密切的聯(lián)系。糾正了患者的抑郁問題后，再加上強化對心?？祻推诘闹委?，現(xiàn)在患者終于過上了正常生活。這個過程中，我們一直在反思。臨床非精神?？漆t(yī)生，可能更善于觀察軀體問題一面，而對精神心理問題關(guān)注不夠。對于心血管醫(yī)生需要知道，患者如果是精神因素發(fā)生在前，有可能帶來冠狀動脈內(nèi)皮細胞的毀損，與后續(xù)可能發(fā)生心肌缺血或是心肌梗死關(guān)系密切。

　　精神心理因素與心臟病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，甚至會直接引發(fā)猝死。網(wǎng)上有很多諸如人被氣死了的例子。心血管醫(yī)生也關(guān)注到節(jié)日與心臟病的關(guān)系，比如除夕、世界杯期間，都是心肌梗死的高發(fā)日。因為在此期間，人處于忙碌或熬夜中，會面臨精神、心理應激，從而導致心臟事件的突然發(fā)生；還有地震、洪水等自然災害帶來心血管損傷，都提示精神壓力可引發(fā)心臟問題。

　　一、精神壓力引發(fā)心肌缺血

　　1.流行病學調(diào)查

　　因此精神、心理因素對心臟的損害程度遠遠超過我們目前的認識程度。心理因素確實可以引發(fā)心肌缺血，這是毋庸置疑的。大量研究證實，冠心病常常與焦慮、抑郁等心理問題共病存在。

　　※EUROASPIREIII的研究調(diào)查了8580名因CHD住院的患者，通過HAD（theHospitalAnxietyandDepression）診斷抑郁，發(fā)現(xiàn)在男性患者中發(fā)病率為8.2%～25.7%，女性為10.3%～62.5%。

　　※2005年，在北京十家二三級醫(yī)院進行的調(diào)查研究顯示，在心血管科連續(xù)就診的3260例患者中，焦慮發(fā)生率為42.5%，抑郁發(fā)生率為7.1%。

　　※2013年在全國5大城市14所大型綜合性醫(yī)院的調(diào)查顯示，2123例心內(nèi)科門診患者，抑郁和（或）焦慮障礙的現(xiàn)患病率和終生患病率達14.37%和17.00%。

　　抑郁癥發(fā)病，不是一個單純的狀態(tài)。女性患者的比例會更高，很多研究資料中甚至可以達到三分之二的比例。

　　2.缺血性心臟病與心血管學科發(fā)展

　　1）精神壓力導致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展

　　如果一個人處在不良情緒的狀態(tài)之下，心理高度緊張，又承受很大精神壓力的話，無疑會使患者的冠心病雪上加霜，會加重患者本來已經(jīng)狹窄的冠脈血液供應。所以很多患者心梗后，如果追溯他最近兩周內(nèi)的情況，其中約2/3的人會承認最近特別累、壓力大、睡眠不好或感覺極度疲憊。其實人在承受高強度精神壓力的同時，會對其心臟帶來毀損。在慢性應激狀態(tài)下，比如個體總是憂郁、焦慮不安，會毀損冠狀動脈內(nèi)皮系統(tǒng)。內(nèi)皮系統(tǒng)一旦被破壞后，很容易生成動脈粥樣硬化病變。如果患者已經(jīng)存在冠狀動脈粥樣硬化斑塊，在高精神壓力下，很容易在剪切力的作用下出現(xiàn)斑塊破裂，這就是急性冠狀動脈綜合癥的發(fā)生機制。

　　2）臨床特點：微小血管舒縮功能異常

　　急性狀態(tài)，就是人處于突然的焦慮不安或強心理打擊之下，其冠狀動脈微小血管的舒縮功能會出現(xiàn)異常。不同的環(huán)境壓力，對人的情緒會產(chǎn)生不良影響；這種不良影響，會相應的導致心臟缺血的發(fā)生、發(fā)展。

　　3）病理生理學機制：應激—腦—情緒—心臟的互動模式

　　其中的一些神經(jīng)內(nèi)分泌因素，起到重要的調(diào)節(jié)作用。不管是黏性因子、血管緊張素系統(tǒng)，還是腎上腺素系統(tǒng)，在交感神經(jīng)系統(tǒng)驟然受刺激被過度興奮之后，會引發(fā)靶器官組織損傷。“心理”和心臟問題聯(lián)系密切，二者可以相伴而生，互為因果。

　　3.對心臟由結(jié)構(gòu)到功能逐漸認識

　　臨床上有些患者，比如之前不知道自己患病因體檢或偶然因素發(fā)現(xiàn)存在冠狀動脈狹窄的患者，把狹窄的地方打開，放入支架后，隨后患者可能總會存在異常感覺。過去認為，因為支架作為一個異物刺激了患者；現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其實患者在發(fā)生動脈硬化的同時，冠脈的微小血管對五羥色胺的敏感性很可能也發(fā)生了改變，這是心臟病在前，心理問題在后。另外一方面，還有部分患者，如前面提到的那位連續(xù)4次心梗的患者，是抑郁癥在前，心臟病在后。因為患者體內(nèi)五羥色胺水平的變化，已經(jīng)嚴重的影響了患者的循環(huán)功能，患者心臟的微小血管舒縮功能會發(fā)生變化，原因可能也是受體的改變。抑郁和心梗往往是相伴而生的，引發(fā)了心血管醫(yī)生更多的思考。過去對心臟病的認識往往停留在有形的結(jié)構(gòu)異常上，如血管有沒有狹窄、室壁有沒有變薄、心室腔有沒擴大等。后來我們意識到，其實僅僅關(guān)注結(jié)構(gòu)異常是有延遲的，因為在我們眼睛能夠識別異常之前，患者已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，也就是所謂功能學的改變。過去我們看心臟神經(jīng)癥患者，認為不用治療，后來就發(fā)現(xiàn)，患者在幾年之后，有可能慢慢的變成心功能不全，心肌缺血或出現(xiàn)心律失常。

　　還有一類是驚恐發(fā)作的病人。病人年輕時就反復的驚恐發(fā)作，每一次到急診，臨床醫(yī)生會首先對心臟急癥，優(yōu)先處理。最后知道患者是驚恐發(fā)作，對其警惕性下降。而患者反復驚恐發(fā)作的過程中，其冠狀動脈系統(tǒng)會遭到破壞，比如形成血管狹窄，后期真的可能會發(fā)生心肌梗死。

　　關(guān)注心臟病可以從結(jié)構(gòu)到功能轉(zhuǎn)變的，比如是急性心梗的發(fā)生，是在冠狀動脈內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞掉后，出現(xiàn)了單一或是多發(fā)的動脈粥樣硬化。高精神壓力可使內(nèi)皮系統(tǒng)被破壞，大量的組織細胞、巨噬細胞出現(xiàn)氧化應激，發(fā)生進一步的炎性趨化，此即動脈粥樣硬化形成的機制。

　　4.關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的指南變遷

　　過去二十年，醫(yī)學快速發(fā)展，通過高精尖的技術(shù)獲得了一系列的成就。但后來我們發(fā)現(xiàn)，有些冠心病患者放了支架后，可能會越來越糟?；颊哒麄€生活平衡被打破，天天惶惶不可終日，這類患者我們稱為雙心患者，即心臟和心理都有問題的患者。為什么會出現(xiàn)這樣的情況？現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，患者本身的血管調(diào)節(jié)系統(tǒng)被破壞引發(fā)損傷。06年歐洲心臟病指南強調(diào)，應關(guān)注造影可見的5級以上的冠狀動脈系統(tǒng)，是否出現(xiàn)肉眼可見的狹窄性病變，狹窄是否超過75%，如果超過就需要考慮放支架。2013年歐洲心臟病指南強調(diào)，除了造影觀察冠脈有無可見的狹窄之外，醫(yī)生還需要關(guān)注患者是否存在微循環(huán)異常，后者更多是受精神、心理、情緒的影響，因此支架只能解決部分問題。

　　瑞典的一項研究，對因胸痛而需要造影檢查的病人進行比較，發(fā)現(xiàn)60%的女性和30%的男性因為胸痛癥狀被懷疑是冠心病，但造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄。真正沒問題嗎？其實患者的下游小血管出現(xiàn)了問題，研究者將此種情況稱為非堵塞性冠心?。–AD）。非堵塞性冠心病患者的下游有問題而上游沒問題。此類患者的風險真的就低嗎？

　　其實此類患者的發(fā)病風險非常高。最可怕是大血管有病變，小血管也有病變，但是小血管病變未被識別。前不久我們收治過類似的病人，患者的狹窄50%以下。但幾周后因為在應激刺激下，突然發(fā)病死亡。原因是小血管病變所導致的心肌損傷。現(xiàn)有指南強調(diào)，心血管醫(yī)生應注重心肌缺血的多重發(fā)病機制，包括精神心理因素誘發(fā)的小血管功能障礙，及精神心理因素誘發(fā)的冠狀動脈痙攣。其實許多變異性心絞痛的患者容易激惹，可能存在相應的精神心理問題。

　　應激性的心肌病，是指在連續(xù)生氣，較差的精神狀態(tài)下，會引發(fā)心肌突然損傷。其表現(xiàn)與心肌梗死相似，該類患者也會發(fā)生惡性猝死。因此精神壓力會帶來心肌損傷，人其實是可以被氣死的。

　　5.精神壓力與運動壓力下的心肌缺血

　　過勞死很多時候不是因為個人過重的體力活動，而是因為連續(xù)經(jīng)歷高度的精神壓力。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定性冠心病患者增加運動負荷，可以看到心電圖中出現(xiàn)相應的缺血；同樣的患者在靜息狀態(tài)下，如果不斷的給他施加精神壓力，同樣可以制造出這種缺血的發(fā)生。但相同的患者，其缺血部位可能不同，即人在著急的時候，引發(fā)缺血的部位與在運動時引發(fā)的缺血部位存在差異，有的人是相近的，有的人是完全不同的。

　　我們?nèi)ツ甑年P(guān)于大鼠抑郁合并心肌缺血的試驗研究中，探索了五羥色胺在外周的相應改變。如上圖所示，觀察正常大鼠（第一列）、抑郁模型鼠（第二列）、心梗模型鼠（第三列）及既抑郁又心梗的模型鼠（第四列）中五羥色胺受體的變化。發(fā)現(xiàn)5-HT2AR受體的變化幾乎是線性的，隨著抑郁和心梗的逐漸出現(xiàn)，5-HT2AR的濃度發(fā)生了明顯改變。且5-HT轉(zhuǎn)運體SERT也有類似的變化。我們對5-HT及其受體改變的認識還遠遠不夠，很多患者因為其長期抑郁的狀態(tài)，而出現(xiàn)相應的受體改變。過去我們更多的關(guān)注5-HT濃度的改變，而其實是患者的5-HT受體也在發(fā)生變化。

　　二、心理因素引發(fā)心肌缺血的未來

　　目前關(guān)于缺血性心臟病的一種被稱為太陽系理論的認識，該理論認為，所有的心肌缺血無外乎由以下因素導致：

　　●血管出現(xiàn)明顯狹窄；

　　●血管相應的炎性變化；

　　●微小血管功能障礙；

　　●凝血異常或血小板功能異常；

　　●內(nèi)皮損害。

　　以上都是構(gòu)成心肌缺血的重要因素。其中最早可能由于血小板以及微小血管功能障礙所引發(fā)的一系列問題。

　　治療

　　那我們目前所能做的就是，盡早識別出冠脈功能的問題。一系列有關(guān)精神壓力誘發(fā)心肌缺血的研究發(fā)現(xiàn)：對于容易感受精神壓力的個人，若給予適當?shù)奈辶u色胺再攝取抑制劑，某種程度上可明顯減少精神壓力誘發(fā)心肌缺血的風險。

　　我們已經(jīng)認識到關(guān)注病人，尤其是心臟病人精神心理因素的重要性。因為精神心理因素會帶來微循環(huán)系統(tǒng)、血小板、內(nèi)皮功能的系列改變。因此早期干預可避免相關(guān)損害。

　　總結(jié)

　　我們一直在講循證醫(yī)學，希望收集更多的臨床治療數(shù)據(jù)來證實我們種種治療的科學性。但我們也逐漸意識到，如果患者的精神心理因素得不到控制的話，那任何的科學性治療都是空的。因此，我們一定要重新思考，怎樣幫助更多的患者回歸正常的生活。而此過程中，及時的篩查患者的精神、心理乃至情緒問題，特別需要精神心理醫(yī)生的幫助。