在臨床上，我們可能會(huì)經(jīng)常遇到這樣的患者，他們有心慌、胸悶、氣短等多種主訴，反復(fù)就診，服藥后癥狀緩解不明顯，并因此多次更換藥物治療，然而效果總是不滿意，且往往存在情緒低落、睡眠不佳等情況。同時(shí)他們還可能反復(fù)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，但結(jié)果顯示器質(zhì)性病變并不嚴(yán)重，不能解釋現(xiàn)存癥狀。也有一些患者存在器質(zhì)性病變，已經(jīng)進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈介入治療或是搭橋血運(yùn)重建，客觀證據(jù)顯示患者軀體功能恢復(fù)良好，但臨床癥狀頻繁發(fā)作，患者處于驚恐、焦慮狀態(tài)，或是懷疑自己的疾病沒(méi)有得到妥善治療。遇到這樣的患者，我們不得不想到，問(wèn)題可能出在了患者心理層面。

　　雙心醫(yī)學(xué)的概念

　　雙心醫(yī)學(xué)，又稱為心理心臟病學(xué)或精神心臟病學(xué)，是心身醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支，研究心理疾患與心臟病的相關(guān)性，即研究人的情緒與心血管系統(tǒng)之間的深層聯(lián)系及其之間的相互影響。雙心醫(yī)學(xué)遵循社會(huì)-心理-生物綜合醫(yī)學(xué)模式，把患者作為有情感、有思維、有社會(huì)的整體來(lái)看待。強(qiáng)調(diào)治療患者軀體上存在的心血管疾病的同時(shí)，關(guān)注患者的精神心理問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中注重心臟與心理的和諧統(tǒng)一，多層面綜合改善心臟病患者的預(yù)后。

　　雙心醫(yī)學(xué)需要與心理障礙導(dǎo)致的心臟癥狀及醫(yī)源性情緒問(wèn)題鑒別（圖）。

　　社區(qū)門診如何識(shí)別與處理“雙心”疾病

　　望診：注意兩大狀態(tài)

　　在門診接診患者時(shí)醫(yī)生都會(huì)注意到患者的生物學(xué)狀態(tài)，其實(shí)我們還應(yīng)該重視患者的精神心理學(xué)狀態(tài)，包括著裝與外表形象、表情或情緒、肢體動(dòng)作（焦慮患者動(dòng)作頻繁、肌肉緊張，抑郁癥患者可能有肢體癱軟）、神態(tài)、綜合印象。

　　問(wèn)診：遵循社會(huì)-心理-生物綜合醫(yī)學(xué)模式

　　問(wèn)診應(yīng)包括生物學(xué)個(gè)體方面的問(wèn)診、心理精神方面的詢問(wèn)、社會(huì)適應(yīng)能力方面的了解、大內(nèi)科病史采集程序。

　　“雙心”疾病主要臨床表現(xiàn)

　　心理癥狀

　　三高焦躁不安程度高，肌肉緊張程度高，疑病疑心高。

　　三低心境低、樂(lè)趣低、精力低。

　　三無(wú)無(wú)望、無(wú)助、無(wú)價(jià)值。

　　三自自責(zé)、自罪、自殺。

　　軀體癥狀（三多一亂）

　　一多主訴多。

　　二多癥狀涉及的系統(tǒng)多。①心臟：胸痛、心悸。②呼吸：氣短、胸悶，嚴(yán)重時(shí)有窒息感。③消化：口干、腹瀉、食欲不振。④泌尿：尿頻、尿急。⑤神經(jīng)：頭痛、頭暈、感覺(jué)異常等自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀。⑥運(yùn)動(dòng)性不安：震顫、坐立不安、搓手頓足、全身肉跳、肌肉緊張性疼痛、四肢癱軟等。⑦睡眠障礙。

　　三多癥狀變化多。

　　一亂病情陳述雜亂，東一句西一句，如果你不打斷他，他可能會(huì)一直說(shuō)下去。

　　“雙心”疾病患者的臨床特點(diǎn)

　　情緒癥狀多不突出患者情緒不佳往往并不為突出表現(xiàn)，情緒癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，造成漏診；往往抑郁焦慮并存。

　　軀體化癥狀較突出主訴多而雜亂、心血管系統(tǒng)癥狀多、多有睡眠障礙。

　　癥狀與陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)不匹配陽(yáng)性體征少、器質(zhì)性疾病基礎(chǔ)少、癥狀與陽(yáng)性檢查結(jié)果不平行。因此，要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查及必要的輔助檢查以除外有無(wú)心血管疾病的證據(jù)，并適當(dāng)應(yīng)用心理量表評(píng)分。

　　“雙心”疾病的易感人群

　　對(duì)于“雙心”疾病診治的思考

　　診斷

　　在診斷雙心疾病之前，應(yīng)該先明確患者確實(shí)是雙心疾病，即同時(shí)存在心臟疾病和心理障礙，還是由于心理障礙導(dǎo)致的心臟癥狀（無(wú)心臟病依據(jù)），或者是醫(yī)源性情緒問(wèn)題（心臟疾病導(dǎo)致的情緒問(wèn)題或者是情緒問(wèn)題引起的一過(guò)性的心臟癥狀）。

　　治療

　　治療包括藥物、心理、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、戒除不良嗜好（煙、酒、賭博、吸毒等）五大處方。

　　心理障礙治療的目標(biāo)包括減少或消除心理障礙所引起的癥狀和體征；改善患者軀體疾病的預(yù)后；改善患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者的社會(huì)角色功能；降低患者復(fù)發(fā)或再發(fā)心理障礙的危險(xiǎn)；提高患者治療上的依從性。

　　早預(yù)防、早干預(yù)

　　同時(shí)，早期預(yù)防和干預(yù)非常重要，社區(qū)醫(yī)生要對(duì)患者進(jìn)行患者教育，例如保持健康的生活方式，學(xué)會(huì)自控。

　　社區(qū)對(duì)“雙心”疾病干預(yù)的優(yōu)勢(shì)

　　居民家門口的便捷服務(wù)優(yōu)勢(shì)70%的心理障礙患者就診于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或綜合醫(yī)院，90%的高血壓患者就診在城鎮(zhèn)和農(nóng)村。社區(qū)醫(yī)生是居民健康的守門人，大多數(shù)患者早期心理問(wèn)題表現(xiàn)不明顯，社區(qū)是最早發(fā)現(xiàn)心理問(wèn)題并進(jìn)行早期干預(yù)的前沿陣地。

　　健康管理連續(xù)性、人群熟悉程度優(yōu)勢(shì)社區(qū)醫(yī)生為居民提供長(zhǎng)期的、連續(xù)性服務(wù)，多方面熟悉患者情況，可在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)患者的病情變化進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。

　　心理障礙類似感染診治的理念心理障礙就像感染性疾病一樣，可以發(fā)生在任何一個(gè)科室，因此，需要廣大的初級(jí)保健醫(yī)院及綜合醫(yī)院醫(yī)生了解和掌握一般心理障礙的診療知識(shí)。