近年來，甲癌的發(fā)病率在世界各國(guó)呈明顯的上升趨勢(shì)。在過去的四十年間，在美國(guó)，甲癌的發(fā)病率是以前的2倍，如果繼續(xù)按照這樣的增長(zhǎng)率，估計(jì)到2030年甲癌將會(huì)成為美國(guó)常見癌癥中的第4順位。

根據(jù)韓國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)中心的資料表明，1999-2013年間韓國(guó)甲癌的發(fā)病率增長(zhǎng)了近十倍。1988-2009年間中國(guó)的甲癌發(fā)病率也增長(zhǎng)了近三倍。

盡管甲癌的發(fā)病率增長(zhǎng)如此之快，但是甲癌病死率并未因發(fā)病率的增長(zhǎng)而增加。因此，這種相互矛盾的研究數(shù)據(jù)引起了醫(yī)療界對(duì)甲癌診斷治療中是否存在“過度醫(yī)療”的關(guān)注。分化型甲癌中的乳頭狀腺癌是常見的甲癌類型，因此本文就甲狀腺乳頭狀癌的診治是否可能存在過度進(jìn)行討論。

1、甲癌發(fā)病率“確實(shí)”增加：

根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥中心SEER數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，從1980年到2010年開始，不僅直徑＜1.0cm的微小癌的發(fā)病率升高，而且直徑在1.0～4.0cm間的甲癌發(fā)病率也出現(xiàn)增加，特別是接受過較高教育的群體。

甲癌發(fā)病率的升高，不僅僅是美國(guó)和韓國(guó)，而且來自中國(guó)、丹麥、西班牙、以色列、芬蘭、日本和瑞士等國(guó)家的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明甲癌的發(fā)病率升高，病理類型主要是乳頭狀癌，而且增加的相對(duì)程度存在明顯的性別差異，這種現(xiàn)象并不能完全用檢測(cè)手段敏感性增加或醫(yī)患篩查意識(shí)增強(qiáng)來解釋。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)甲癌相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究，發(fā)現(xiàn)自身免疫、碘含量、電離輻射、雌激素、環(huán)境內(nèi)分泌干擾物、負(fù)性社會(huì)心理因素和遺傳等都可能促進(jìn)甲癌發(fā)病率增加。目前公認(rèn)的甲癌危險(xiǎn)因素是電離輻射，研究表明頸部有電離輻射暴露史的患者甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患病風(fēng)險(xiǎn)將增加5%~50%，尤其是對(duì)于青少年及兒童。2011年日本核泄漏事件以后，日本該地區(qū)青少年及兒童的甲癌發(fā)病率約為其國(guó)家平均水平30倍。

有研究顯示，職業(yè)暴露如牙醫(yī)、牙醫(yī)助理、醫(yī)用診斷X線工作人員以及放射科技術(shù)人員甲癌患病風(fēng)險(xiǎn)也存在明顯增加。體內(nèi)雌激素及其受體對(duì)甲癌生物學(xué)性狀的影響已基本受到公認(rèn)，而包括甲狀腺激素和雌激素干擾物在內(nèi)的環(huán)境內(nèi)分泌干擾物暴露（如多氯聯(lián)苯、雙酚A、多溴聯(lián)苯醚等）對(duì)甲癌的促進(jìn)作用已在人類和動(dòng)物試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)。另外，美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的研究結(jié)果表明，2型糖尿病與乳頭狀癌關(guān)系密切，并且體重指數(shù)能夠作為乳頭狀腺癌的一項(xiàng)預(yù)測(cè)變量。

因此，甲癌發(fā)病率的增長(zhǎng)并不完全是空穴來風(fēng)，過大的生活壓力、不健康的生活方式、電離輻射的暴露、環(huán)境干擾物以及某些疾病都可能是甲癌發(fā)病率不斷增長(zhǎng)的重要因素，均需引起重視。

2、檢測(cè)手段的過度使用與甲癌發(fā)病率的增長(zhǎng)關(guān)系密切：

有數(shù)據(jù)表明，韓國(guó)是甲癌發(fā)病率增長(zhǎng)速度最快的國(guó)家。超聲檢查等篩查手段可能對(duì)韓國(guó)甲癌發(fā)病率的增長(zhǎng)發(fā)揮了主要作用。加拿大安大略省女性甲癌發(fā)病率也明顯升高，研究也發(fā)現(xiàn)這可能與頸部超聲和頸部成像技術(shù)普遍應(yīng)用有關(guān)。

尤其是大于50%新增的乳頭狀癌患者都是結(jié)節(jié)直徑小于或等于1厘米的甲狀腺微小乳頭狀癌(papillarythyroidmicrocarcinoma,PTMC)。然而，這種惡性腫瘤多表現(xiàn)為良性病程，術(shù)后生存率高，腫瘤復(fù)發(fā)率低。

根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥中心SEER統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1975-2006年30年間甲癌患者5年相對(duì)生存率為92.3%~98.2%，其病程進(jìn)展緩慢，且病死率低。因此，由于超聲等檢測(cè)手段精確度、使用率明顯增加而導(dǎo)致對(duì)PTNC的過多挖掘是否具有臨床意義更值得商榷。而且超聲檢查結(jié)果不僅與儀器的精密程度有關(guān)，還與超聲科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷有關(guān)。一旦超聲科醫(yī)師對(duì)甲狀腺和頸部淋巴結(jié)的檢查結(jié)果描述及報(bào)告不標(biāo)準(zhǔn)，就容易使臨床醫(yī)師對(duì)診斷產(chǎn)生誤解。

Horvath等在2009年首次提出了TI-RADS(thyroidimagingreportinganddatasystemforultrasoundfeatures)分類方案。此后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者參照已有的分類方法，相繼提出了不同的改良系統(tǒng)。由于TI-RADS分類系統(tǒng)多樣、認(rèn)識(shí)判斷的差異使得TI-RADS標(biāo)準(zhǔn)很難一致，并可能使超聲檢查為基礎(chǔ)的隨診觀察受限，而促使甲狀腺結(jié)節(jié)“不必要的手術(shù)治療”增加。

Bethesda細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng)是近年來比較公認(rèn)的細(xì)針穿刺細(xì)胞病理報(bào)告系統(tǒng)，有助于提高細(xì)針穿刺的臨床應(yīng)用價(jià)值，指導(dǎo)臨床決策。經(jīng)FNAB仍不能確定良惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，再行甲癌分子標(biāo)記物檢測(cè)。

BRAFV600E是甲狀腺乳頭狀腺癌最常見的基因突變類型,借助該基因分子生物學(xué)檢測(cè)也有助于早期精確診斷。雖然這些檢測(cè)手段的研究已經(jīng)取得了很好的成果，但是規(guī)范的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、精確的檢測(cè)設(shè)備和豐富的知識(shí)儲(chǔ)備都亟需進(jìn)一步完善，以防止其不恰當(dāng)使用。

3、患者對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段的過度依賴：

隨著社會(huì)進(jìn)步，人們對(duì)疾病的防范意識(shí)逐漸加強(qiáng)，都自愿進(jìn)行癌癥篩查以實(shí)現(xiàn)一級(jí)預(yù)防。大多數(shù)患者對(duì)甲狀腺乳頭狀腺癌的特點(diǎn)和危害存在一些誤區(qū)，沒有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，談“癌”色變。

高靈敏度超聲檢查的應(yīng)用和對(duì)健康關(guān)注的增加均促使甲癌被更多發(fā)現(xiàn)。據(jù)近年韓國(guó)國(guó)家癌癥篩檢調(diào)查顯示，約有13.2%的篩查對(duì)象接受了甲狀腺超聲檢查，這種篩查比例的增加與甲癌（主要是乳頭狀癌）的發(fā)病率呈明顯正相關(guān)；但其病死率并無顯著變化。

因此，除了強(qiáng)調(diào)篩查技術(shù)過度應(yīng)用帶來的后果，還需要患者和醫(yī)生轉(zhuǎn)變心態(tài)。既要杜絕因?yàn)楹ε掳l(fā)現(xiàn)疾病、帶來麻煩而不做檢查不計(jì)后果的盲目逃避，又要避免為發(fā)現(xiàn)、確診疾病而不惜一切、一查到底的偏執(zhí)行為。維持篩與不篩、查與不查之間的動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。應(yīng)加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外指南的推廣，使專科醫(yī)生熟悉規(guī)范、合理的診治方案。

高清晰甲狀腺超聲檢查作為無創(chuàng)性檢查的基礎(chǔ)，是評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)存在及性質(zhì)最敏感的檢查方法。有創(chuàng)檢查中FNAB的敏感性83%特異性92%準(zhǔn)確性95%。但先進(jìn)的檢查手段幫助不大，如MRI或CT在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面,不如超聲敏感;單純依靠PET-CT顯像也不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。國(guó)內(nèi)外指南均不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。

甲狀腺核素顯像是一種能評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法，如為“冷結(jié)節(jié)”則應(yīng)進(jìn)一步檢查以判斷該結(jié)節(jié)的良惡性；血甲狀腺球蛋白的檢測(cè)也不能用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，僅對(duì)有甲癌手術(shù)史者，術(shù)后監(jiān)測(cè)清除殘留甲狀腺組織是否完全以及腫瘤是否復(fù)發(fā)有幫助。所以上述檢查在甲癌診斷中不能作為常規(guī)手段進(jìn)行普遍應(yīng)用，以避免過度檢查。

總之，雖然甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，但是也不用談癌色變；尤其是最為常見的乳頭狀癌本身進(jìn)展緩慢、復(fù)發(fā)率低，預(yù)后相對(duì)良好。因此，需要加強(qiáng)宣教，以使更多醫(yī)患真正了解、認(rèn)識(shí)甲狀腺癌，避免對(duì)包括甲癌在內(nèi)的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行過度診治，本著良好的心態(tài)、合理的策略應(yīng)對(duì)甲狀腺乳頭狀腺癌