甲狀腺癌發(fā)病率逐年升高，已成為我國城市癌癥高發(fā)第5位，甚至在浙江省已成為第2位高發(fā)癌癥。盡管其預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率相對較高，大多數(shù)甲狀腺癌患者手術(shù)后需長期內(nèi)分泌治療和定期超聲、甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測復(fù)發(fā)，因此隨訪在甲狀腺癌后期治療中尤為重要。相比于其他癌癥，甲狀腺癌需要更長時間的精力投入和追蹤觀察才能對其病理過程、治療方案作出準(zhǔn)確評估，也需及時調(diào)整后續(xù)治療方案，從而改善預(yù)后。

甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)已作為分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma，DTC)術(shù)后患者行131I清除殘余甲狀腺組織后(簡稱清甲)預(yù)測轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。刺激性甲狀腺球蛋白(stimulatedthyroglobulin，sTg)是在DTC術(shù)后未服或停服甲狀腺激素狀態(tài)下，促甲狀腺激素(thyrotropin，TSH)水平升至30mIU/L以上時測定的血清Tg水平。由于受到殘余甲狀腺等多種因素的影響，131I清甲治療前檢測sTg的價值仍有爭議。

十年論壇，歷久彌新。

八閩福地，征程再起。

2018第十一屆默克中國論壇如約而至。

4月21—22日，第十一屆默克中國論壇—甲狀腺糖尿病年度峰會在廈門召開。大會邀請到國內(nèi)外多名甲狀腺、糖尿病學(xué)術(shù)帶頭人齊聚一堂，開啟甲狀腺學(xué)術(shù)盛宴。

中國醫(yī)科大學(xué)內(nèi)分泌研究所所長，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院滕衛(wèi)平教授圍繞甲狀腺疾病引經(jīng)據(jù)「碘」，進(jìn)行了題為《碘攝入量與甲狀腺疾?。褐袊鳸SI二十年》的精彩報告

為全面了解我國甲狀腺疾病，碘營養(yǎng)以及糖尿病的現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分科學(xué)會于2014年12月至2017年6月實施了TIDE項目，對31省共計82150例樣本進(jìn)行調(diào)查。

研究發(fā)現(xiàn)，目前我國處于碘充足狀態(tài)。學(xué)齡兒童MUI為199.7μg/L，而成人MUI為180.4μg/L。甲狀腺腫在學(xué)齡兒童中發(fā)病率為3.4%;成人為1.9%。與20年前相比，臨床甲亢、亞臨床甲亢、臨床甲減、甲狀腺腫的患病率顯著下降；亞臨床甲減、AIT和甲狀腺抗體輕度升高。血清TSH濃度顯著升高，可能與碘攝入量增高相關(guān)，而有關(guān)甲狀腺結(jié)節(jié)和高TSH血癥的危害和機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

近些年甲狀腺疾病的變化情況

陳萬青教授的調(diào)查結(jié)果表明，甲狀腺癌年度變化百分比（APC）由4.9%（2000-2003年）上升至20.1%（2003-2011年），而中國甲狀腺癌的特異死亡率僅為1.6%。

一定范圍內(nèi)，甲狀腺癌發(fā)病率與碘攝入量存在負(fù)相關(guān)，而高碘攝入則與乳頭甲狀腺癌BRAF突變增加相關(guān)[1]。

滕衛(wèi)平教授指出得益于全民食鹽加碘政策的實施，我國碘缺乏病的防治取得了明顯進(jìn)步。與20年前相比，臨床甲亢、亞臨床甲亢、臨床甲減、甲狀腺腫的患病率顯著下降；亞臨床甲減、AIT和甲狀腺抗體輕度升高。妊娠期婦女補(bǔ)碘也并非越多越好，以150～249μg/L為最佳，此范圍內(nèi)臨床甲減，亞臨床甲減，低T4血癥的患病率均最低。我國目前處于碘充足狀態(tài)，未來應(yīng)積極應(yīng)對碘過量問題，加強(qiáng)國民碘營養(yǎng)監(jiān)測。

會后對滕衛(wèi)平教授進(jìn)行了專訪。

我國甲狀腺疾病和碘調(diào)查研究進(jìn)展

問：截止到去年，我國全民食鹽加碘已有20年。作為食鹽加碘最嚴(yán)格、最成功、最廣泛的國家，全民食鹽加碘為我們帶來了什么？尤其像甲狀腺疾病病譜是否有發(fā)生什么變化？

滕衛(wèi)平教授：國家從1996年開始立法推行法規(guī)，是中國歷史上最嚴(yán)的法規(guī)，也是世界上食鹽加碘最嚴(yán)的法規(guī)。從1999年，我領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊開始參與碘對甲狀腺疾病影響的研究，已經(jīng)做了17年。

從碘營養(yǎng)角度，經(jīng)歷了三個階段：

1）剛剛補(bǔ)碘后首先經(jīng)歷了6年的碘過量（尿碘超過300μg/L）；

2）又經(jīng)過了10年的碘超足量（尿碘200-300μg/L）；

3）最后經(jīng)歷了4年的碘充足量（尿碘100-200μg/L）。整整20年的碘營養(yǎng)是這樣過來的。

據(jù)統(tǒng)計，全國范圍內(nèi)未顯示補(bǔ)碘對中國的甲狀腺疾病帶來過大的變化。其中變化比較大的是甲狀腺結(jié)節(jié)，我們初步統(tǒng)計的數(shù)字為20.86%；其他的甲狀腺疾病，特別對甲狀腺健康影響非常大的臨床甲亢、臨床甲減都是減少的。這說明人體的甲狀腺和免疫系統(tǒng)對碘的變化有極大的適應(yīng)性，所以我們現(xiàn)在認(rèn)為目前WHO推行的補(bǔ)碘劑量是安全的，也是有效的。

問：您親自主持的TIDE項目，將8萬多例樣本納入調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前總體上多數(shù)居民碘攝入處于充足階段，但各個地區(qū)有一定差異，部分地區(qū)存在碘攝入過量問題。對于研究結(jié)果我們應(yīng)該如何解讀，以及給我們哪些啟迪？

滕衛(wèi)平教授：TIDE項目是國家衛(wèi)生部支持的全國31省甲狀腺疾病和碘調(diào)查的項目，這是我們第一次在全國范圍內(nèi)做的流行病學(xué)調(diào)查，歷時2年，31個省的省級內(nèi)分泌學(xué)會參與，幾百人在現(xiàn)場工作，所得的材料是很寶貴的。

31個省的碘營養(yǎng)狀態(tài)，有16個省是碘充足的，14個省碘超足量，1個省是碘過量?，F(xiàn)在的擔(dān)心不是碘過量，而是碘缺乏。這次我們雖然沒有發(fā)現(xiàn)碘缺乏的省份，但隨著現(xiàn)在碘鹽政策放開，無碘鹽和碘鹽可以同時售賣的政策出來后，情況可能出現(xiàn)一些變化。

從碘過量的角度，我們國家有非常特殊的3700萬人口左右覆蓋的高碘地區(qū)，正常的水碘為5-6μg/L，高碘地區(qū)為150-600μg/L左右。我們已經(jīng)多次向國家行政部門建議對這種地區(qū)進(jìn)行水質(zhì)的處理和改造，國家也做了一些工作，目前來看化學(xué)和物理的方法未發(fā)揮良好的作用，只有通過改水后才能把碘過量問題徹底解決。

中國妊娠甲狀腺疾病指南解讀

問：本次論壇單忠艷教授的講題為《2018年中國妊娠甲狀腺疾病指南解讀》，能否向我們透露一下該指南的重大意義？

滕衛(wèi)平教授：妊娠甲狀腺指南和別的指南都不一樣，因為妊娠甲狀腺疾病可以影響到孩子的智力發(fā)育。而妊娠甲狀腺疾病在妊娠婦女中所占的比例為20%，也就是20%的孩子智力受到甲狀腺因素的影響，這樣才被人重視。

各個國家都非常重視妊娠指南，美國內(nèi)分泌學(xué)會進(jìn)行兩次修訂，美國甲狀腺學(xué)會（ATA）進(jìn)行三次修訂。我國指南是2011年出版，在修訂的過程中也匯集了全國的內(nèi)分泌專家、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專家、兒科學(xué)專家的心血。該指南對全國孕婦甲狀腺疾病的監(jiān)測和治療發(fā)揮了很好的作用。但隨著時間的變遷，更多的證據(jù)拿到后我們就面臨修訂了。單忠艷教授承擔(dān)了這個指南整個的修訂工作。

講哪些是熱點，舉個例子，這次我們針對妊娠亞臨床甲減的變動是最大的。妊娠亞臨床甲減是由患者的TSH決定，TSH值高是亞臨床甲減，TSH低可能不是甲減。TSH的參考值受到各種因素的影響，所以這次我們嚴(yán)格的規(guī)范了TSH參考值的產(chǎn)生，避免了亞臨床甲減的過度診斷。

甲狀腺十年未來展望

問：對甲狀腺未來十年的看法?

滕衛(wèi)平教授：甲狀腺疾病比起其他內(nèi)分泌疾病，本身腺體病因是比較清楚的，但是甲狀腺之外的病因，比如自身免疫甲狀腺炎是自身免疫的原因，其機(jī)制尚未完全闡明。比如甲癌，為什么得甲癌，微小癌是否長成大癌，這些問題都與腫瘤學(xué)連在一起。所以我覺得將來甲狀腺疾病的突破應(yīng)當(dāng)來自于各個基礎(chǔ)學(xué)科，他們的成果將來能惠及甲狀腺疾病，單靠甲狀腺自身突破有很大困難。

甲狀腺癌是一種十分常見的內(nèi)分泌腺惡性腫瘤，來源于甲狀腺上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。其中分化型甲狀腺癌（DTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，約占所有甲狀腺癌病例的95%。

據(jù)國家癌癥癌癥中心發(fā)布的中國最新癌癥數(shù)據(jù)顯示，近十年來，中國甲狀腺的發(fā)病率增長了近5倍，其中甲狀腺癌已上升至女性惡性腫瘤第三位，成為女性發(fā)病率增長最快的實體腫瘤，尤其好發(fā)于30歲-59歲的中青年女性。

目前，盡管大多數(shù)分化型甲狀腺癌可通過手術(shù)切除或放射性碘治療，但一旦惡化鮮有治療方案，該領(lǐng)域仍存在著嚴(yán)重未獲滿足的醫(yī)療需求。

根據(jù)8月17號發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上一組癌癥登記數(shù)據(jù)，IARC的研究者說：“至少50萬甲狀腺癌患者存在過度診斷，大多數(shù)女性患者都接受了不必要的外科切除和抗癌治療！”

研究對象：這是一組來自12個高收入國家（澳大利亞、丹麥、英格蘭、芬蘭、發(fā)過、意大利、日本、挪威、南韓、蘇格蘭、瑞典、美國）1987~2007年的癌癥登記數(shù)據(jù)，一共評估了47萬名女性和9萬名男性。多數(shù)患者的甲狀腺癌都是小的、低分化的，可他們大多都接受了全甲狀癌切除術(shù)，接受頸部淋巴結(jié)清掃和放射性碘治療的也不在少數(shù)。

結(jié)果一：這種過度干預(yù)并沒有影響甲狀腺癌患者的生存率。

結(jié)果二：在15~49歲的女性當(dāng)中，甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率之間的差距越拉越大。

“真相一：甲狀腺結(jié)節(jié)，離甲狀腺癌有多遠(yuǎn)？

說到甲狀腺癌，很多人都會提起甲狀腺結(jié)節(jié)。

王宇指出，甲狀腺結(jié)節(jié)現(xiàn)在確實發(fā)現(xiàn)率很高。臨床上觸診發(fā)現(xiàn)率在3-7%，但是，一些甲狀腺結(jié)節(jié)比較小，隱藏得比較深，摸不到。發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的功臣是B超，正常人群中B超檢出率達(dá)到20-76%。

竟然那么高？也深深倒吸了口氣。

讓我們來看看數(shù)據(jù)：甲狀腺結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌占了5%-15%。而且絕大多數(shù)是早期的！??！

專家們會對每個甲狀腺癌病人進(jìn)行充分評估，評級。

一旦B超評估發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌分級在級別在4或以上了，就會懷疑存在惡性的可能性。

在上海，甲狀腺癌是發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一。2012年上海市甲狀腺癌發(fā)病率31.12/10萬，世標(biāo)率22.03/10萬。

2010年開始，在癌癥排行榜上，女性甲狀腺癌排第四位，男性在第十位。

甲狀腺癌的發(fā)病率，女性比男性發(fā)病率高，比例約在3~4:1。

SO,甲狀腺癌很有“女人緣”。甲狀腺癌為什么特別“偏愛”女性，尤其是中青年女性？有說法認(rèn)為這與女性體內(nèi)的雌激素水平或精神壓力有一定關(guān)系，但此說法目前還缺乏充分的科學(xué)依據(jù)。但是，也提醒女性要特別當(dāng)心哦。

發(fā)病率越來越高？魔都可不是特例。

近20年來，美國增加了3倍，韓國增加了15倍。特別是韓國，無論男女，甲狀腺癌都是第一位癌癥。專家們稱，這個也和韓國全民篩查有關(guān)系，能夠早期去發(fā)現(xiàn)，并干預(yù)治療。以國家之力在所有腫瘤中，對相對預(yù)后好的乳頭狀癌進(jìn)行全民篩查，的確有待商榷。

最重要的是，甲狀腺癌是“相對善良”的癌癥。

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后5年生存率可達(dá)96%以上，10年生存率為92%；晚期患者5年生存率也接近60%?？梢哉f，甲狀腺癌是少數(shù)幾種可以臨床治愈的惡性腫瘤。

一位醫(yī)生大咖曾經(jīng)笑言：“如果一生必須要得一次癌癥，就選擇甲狀腺癌。”

“真相二：甲狀腺癌到底有沒有過度治療？

簡單科普以后，就要講最為關(guān)鍵的了，甲狀腺癌到底有沒有過度治療？

是否意味著甲狀腺癌尤其是微小癌不治療也沒關(guān)系？

王宇透露，在甲狀腺癌的大家族中，乳頭狀癌、濾泡性癌比較多。1981-2006年，上海甲狀腺乳頭狀癌病人增長最快，增長了近3倍。其中微小癌上升最厲害，2002-2006年，發(fā)病率還是十萬分之0.01,而在2007-2010年，發(fā)病率達(dá)到十萬分之0.23，增長20多倍。

關(guān)于過度治療，爭議較多的是甲狀腺乳頭狀微小癌。

神馬是微小癌？

顧名思義：小于等于一公分。

在專家們看來，微小癌其實有兩種：

可能一：可能就是惡性腫瘤發(fā)展的過程，從小開始長起，但是要轉(zhuǎn)移、要侵犯周圍的神經(jīng)、肌肉、氣管、食道。臨床上見到很多晚期的甲狀腺癌，就是腫瘤侵犯與轉(zhuǎn)移嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量及生命安全，對于這些需要早期診斷早期發(fā)現(xiàn)早期質(zhì)量。對他們而言積極的診斷治療不存在過度診斷也沒有過度治療。

可能二：可能就是一個懶惰的癌癥，將會一直以一公分SIZE，伴隨終身，到死亡也不發(fā)病。

最大的問題來了：

至今沒有一個數(shù)據(jù)來說明你得的甲狀腺乳頭狀微小癌是一個懶惰的癌癥，還是一個兇險分子，你敢去和生命賭博嗎？

首先，微小癌是低危癌不能這么說，只能說部分病人可能發(fā)展緩慢甚至不發(fā)展，比例多少現(xiàn)在無法準(zhǔn)確知道。

其次，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)是，微小癌經(jīng)過正規(guī)治療，死亡比較低、愈后比較好。

也就是說，誰也不敢斷言，甲狀腺癌不經(jīng)過處理會如何？現(xiàn)在缺乏循證依據(jù)。

日本隨訪了很多甲狀腺乳頭狀微小癌的病人，經(jīng)過5-10年的觀察，5-10%腫瘤長大，2-4%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。但是，在專家們看來，來自單中心的數(shù)據(jù)樣本還太小，觀察年數(shù)還很有限，無明確依據(jù)區(qū)分哪些病例可以通過觀察更多獲益、也難以預(yù)估醫(yī)生患者對可能出現(xiàn)病情惡化或進(jìn)展，因此尚不能推廣這樣的非手術(shù)觀察。