[關(guān)鍵詞]兒童（Child）；甲狀腺腫瘤（ThyroidNeoplasms）；病因?qū)W（etiology）；臨床特征（clinicalcharacteristics）

兒童甲狀腺癌的發(fā)病原因和臨床特征有很多獨(dú)特之處，與成年甲狀腺癌不同。本文就兒童甲狀腺癌的病因?qū)W和臨床特點(diǎn)做一闡述，以便提高大家對兒童甲狀腺癌的重視。

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，幾乎占人類全身內(nèi)分泌惡性腫瘤的90%。與其他癌癥明顯不同的是，甲狀腺癌在過去30年急劇增加，幾乎增加了3倍，美國1973年統(tǒng)計(jì)甲狀腺癌的發(fā)病率為3.6/10萬，2002年則達(dá)到8.7/10萬，而且新增病例中約有90%是分化型的乳頭狀癌，并有一大部分是所謂的微小癌[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前甲狀腺癌的發(fā)病率之高已經(jīng)成為全世界女性第5大常見惡性腫瘤。雖然甲狀腺癌的發(fā)病率很高，但兒童甲狀腺癌的比率卻不高，約為（0.2～2.2）/100萬[2]，占全部兒童頭頸部惡性疾病的7%。超過90%的兒童甲狀腺癌為乳頭狀癌（papillarythyroidcancer，PTC）和其濾泡變異型癌（follicularvariantpapillarythyroidcancer，F(xiàn)VPTC）。發(fā)生甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素很多，如遺傳易感性、有甲狀腺疾病病史、碘缺乏與過剩、各種激素及環(huán)境因素等，但最重要且危險(xiǎn)的因素是放射線暴露。從20世紀(jì)50年代到1970年，人們常用放射線治療扁桃體或胸腺肥大及痤瘡等良性疾病，很多經(jīng)過這種治療后的兒童幾年后出現(xiàn)甲狀腺癌。兒童對放射線更為敏感，如1986年烏克蘭切爾諾貝利核電站事故后，1990～1997年該地區(qū)兒童及青少年甲狀腺癌患者明顯增加[3]。由于甲狀腺為放射線敏感器官，因此小劑量放射線即可誘發(fā)甲狀腺癌。在核電站周圍的放射線劑量平均在2.1～4.7Gy即可促使甲狀腺產(chǎn)生惡性疾病。有報(bào)道稱如果用8～10Gy的放射線，則有約50%幾率發(fā)生甲狀腺癌，而放射量超過20Gy時(shí)，由于甲狀腺組織遭受大量破壞，發(fā)生癌的機(jī)會反而較小。甲狀腺癌的危險(xiǎn)性隨著接受輻射年齡的增加而降低。放射線暴露和發(fā)生甲狀腺癌之間的潛伏期為8～11年，但也有人證明最短3年即可發(fā)生[4]。如2011年3月11日日本福島核電站事故，在2014年就有報(bào)道稱發(fā)現(xiàn)該地區(qū)有甲狀腺癌患兒，充分證明放射線對兒童甲狀腺的危害，提醒我們在和平利用放射性原子能方面，應(yīng)該時(shí)時(shí)刻刻注意提高防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)人類的健康。因電離輻射發(fā)生的甲狀腺癌有90%為PTC，其余為濾泡癌[5]。值得引起我們注意的是近年來對于兒童患白血病、惡性淋巴瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤進(jìn)行有效的放射治療后，極有可能發(fā)生所謂的第二原發(fā)癌其中就包括甲狀腺癌，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的患兒，經(jīng)過放射治療后更容易產(chǎn)生甲狀腺癌[6]。

甲狀腺已被證明是一個(gè)高度危險(xiǎn)易在家族中遺傳甲狀腺癌的器官，換言之即甲狀腺癌是一種可以遺傳的疾病，這種危險(xiǎn)性比其他器官高5～10倍。特別是在第一級家族親屬中，即患者的父母和兄弟姐妹，臨床有時(shí)會見到一家兄弟或姐妹患有同樣的甲狀腺PTC。因此，在家族中有人患甲狀腺癌，應(yīng)對其他成員尤其是第一級親屬進(jìn)行長期隨診監(jiān)測，以便早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理[7]。

既往患有某些甲狀腺疾病諸如慢性甲狀腺炎（hashimotothyroiditis，HT），就有可能產(chǎn)生甲狀腺癌，因?yàn)樵贖T的手術(shù)標(biāo)本中常見到有PTC的成分，有人報(bào)道在PTC手術(shù)標(biāo)本中有近29%的病例伴有HT，因此可以說HT是產(chǎn)生甲狀腺癌的極高潛在危險(xiǎn)因素，特別是在女性。這可能與患有炎癥的器官產(chǎn)生一種所謂自由基有關(guān)，這種自由基可導(dǎo)致細(xì)胞基因的損傷和改變。如長期患有慢性病毒性肝炎易發(fā)生肝癌，返流性食管炎易產(chǎn)生食管癌，結(jié)腸炎性病變演變成結(jié)腸癌等[8]。近年來臨床醫(yī)師經(jīng)常在良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者手術(shù)標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)微小甲狀腺乳頭狀癌，雖然絕大多數(shù)病例預(yù)后良好，但也有少數(shù)病例演變成極具侵襲性的病變，最終導(dǎo)致患者死亡[9]。一般說來，身體內(nèi)有癌癥病變必會損壞身體的免疫功能，所以有可能借助于檢查白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比例，來檢查機(jī)體免疫功能狀態(tài)，從而預(yù)測結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者體內(nèi)是否潛伏有微小癌灶。因此對于甲狀腺結(jié)節(jié)患者，尤其兒童應(yīng)提高警惕，除非經(jīng)組織病理學(xué)確認(rèn)為良性病變外，任何可疑病例均不得輕易放過。

兒童甲狀腺癌的發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增加，到19歲時(shí)達(dá)到高峰。組織病理學(xué)PTC及FVPTC約占90%，其余為單純型濾泡癌，至于甲狀腺髓樣癌及間變癌等臨床很少見到。兒童甲狀腺PTC的病理組織學(xué)特性與成人沒有明顯不同，但生物學(xué)行為卻表現(xiàn)比成人甲狀腺癌有極強(qiáng)的侵襲性，且常為多灶性的，極易向甲狀腺包膜外擴(kuò)展，可直接向喉返神經(jīng)、氣管、食管及血管等侵犯，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高可達(dá)70%～90%，遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移也很常見，這些都與成年患者明顯不同[10]。但是總的來說預(yù)后良好，很少因甲狀腺癌而死亡。兒童甲狀腺癌經(jīng)治療后長期生存率很高，但很容易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率達(dá)34%，尤其是病變表現(xiàn)具有明顯侵襲性的病例，所謂腫瘤復(fù)發(fā)包括局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床觀察到病變復(fù)發(fā)與下列因素有關(guān)：陽性切緣；腫瘤病變廣泛（原發(fā)病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移等）；甲狀腺被膜侵犯及周圍軟組織器官侵犯等[11]。

兒童甲狀腺癌診斷并不困難，根據(jù)病史臨床表現(xiàn)，物理檢查及必要的影像學(xué)檢查，如高分辨率彩色超聲、CT、MRI等，其中超聲波檢查用處最廣，不但可以確定原發(fā)病變范圍，而且可以判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，也為制定手術(shù)方案提供很大幫助。一般來講，臨床見到的兒童甲狀腺癌患者頸部大部分可以檢查到腫塊，不論是甲狀腺本身抑或是腫大的淋巴結(jié)，一般都是硬韌腫塊，然而囊性腫塊也可能包含有惡性成分。甲狀腺腫塊常是雙側(cè)性的，病變范圍廣泛，而且年齡越小越明顯。至于年齡稍大早期病變的患者，腫塊可局限在一側(cè)葉內(nèi)，如果直徑很小、深在且沒有典型的影像特征，很難確定是否惡性，此時(shí)可以應(yīng)用細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)活檢（fine-needleaspiration，F(xiàn)NA）來確定診斷。FNA對于兒童也是合適的，其敏感性和特異性均很高，甚至可以重復(fù)檢查[12]。超聲、CT及MRI對于幫助臨床診斷有無轉(zhuǎn)移和確定病變范圍等，都是很有效的手段也是常用的檢查方法[13]，而有關(guān)PET/CT在兒童甲狀腺癌診斷中的作用尚在研究和觀察中。

兒童甲狀腺癌的治療包括原發(fā)灶的處理、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移清掃、131I治療、促甲狀腺刺激激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）抑制治療及術(shù)后的監(jiān)控與隨診。關(guān)于兒童甲狀腺癌手術(shù)治療的目標(biāo)按照ATA指南應(yīng)達(dá)到：切除全部原發(fā)病灶及受病變累及的組織；切除全部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；最大限度的減少手術(shù)并發(fā)癥；得到正確的疾病分期便于判斷預(yù)后和隨訪；方便術(shù)后131I放射治療；允許正確的長期監(jiān)測與隨訪及盡量減少復(fù)發(fā)危險(xiǎn)[1]。應(yīng)遵循量體裁衣的原則對原發(fā)病變進(jìn)行處理，即鑒于兒童甲狀腺癌多為多灶病變和雙側(cè)受累以及甲狀腺被膜外侵犯即所謂的進(jìn)展期的病例，特別是在年幼的兒童，應(yīng)實(shí)行全或次全甲狀腺切除。對于那些年齡稍長而非進(jìn)展期的病變，腫瘤局限于單側(cè)葉，一側(cè)腺葉加峽部切除就足夠了，需知這種非進(jìn)展期病例全甲狀腺切除與一側(cè)腺葉切除的治療效果是相同的，而且全甲狀腺切除所造成的甲狀旁腺低功等嚴(yán)重并發(fā)癥常是終身性[14]。關(guān)于頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的處理，原則上是有轉(zhuǎn)移則進(jìn)行改良性頸清掃，盡量避免單獨(dú)淋巴結(jié)摘除和根治性頸清掃術(shù)，不做所謂的預(yù)防性頸清掃術(shù)[15]。131I主要用于甲狀腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療和殘存組織的清除，不能做為常規(guī)治療手段用于全部甲狀腺癌患者身上。大宗病例統(tǒng)計(jì)，單純手術(shù)治療與手術(shù)加131I治療后，最終的效果是一樣的，而且經(jīng)過131I治療后的患兒，幾十年后有發(fā)生第二原發(fā)癌的危險(xiǎn)?？傊瑑和谞钕侔┦且环N少見的疾病，其發(fā)病原因比較復(fù)雜，常表現(xiàn)為極具侵襲進(jìn)展性的臨床特征，淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，但預(yù)后很好死亡率很低。治療方法主要通過手術(shù)切除和適當(dāng)?shù)?31I治療，全部病例均應(yīng)進(jìn)行TSH抑制治療。