眾所周知，冠心病和亞臨床甲減分別是心血管和內(nèi)分泌常見(jiàn)的疾病，兩種疾病診療起來(lái)都很容易，即使冠心病「遇到」了亞臨床甲減，也不會(huì)太難。但有意思的是他們之間有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，一不小心就會(huì)把相對(duì)比較「弱小」的亞臨床甲減給忽視，從而使病人「后患無(wú)窮」。

冠心病與亞臨床甲減千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系

內(nèi)科疾病的特點(diǎn)就是疾病之間的互相轉(zhuǎn)歸，危險(xiǎn)因素的相互影響，彼此有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系。我們知道，冠心病的危險(xiǎn)因素包括年齡、糖尿病、高血壓病、高脂血癥、高半胱氨酸血癥、吸煙等。

亞臨床甲減需要依靠實(shí)驗(yàn)室診斷，其特征為單獨(dú)的血清TSH水平升高而血清甲狀腺激素水平正常，它與冠心病相關(guān)性因素主要包括：

①亞臨床甲減能夠影響血脂的代謝，表現(xiàn)在TC、LDL增高和HDL降低。其發(fā)生機(jī)制：一方面，甲狀腺激素能夠刺激LDL-C受體活性，亞臨床甲減時(shí)LDL-C的清除率下降，致使LDL-C水平升高；另一方面甲狀腺激素分泌減少，TC降解就會(huì)減弱，進(jìn)而導(dǎo)致血清中TC、TG、LDL-C升高，增加了AS和冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

②亞臨床甲減能夠引起的內(nèi)皮功能紊亂，其機(jī)制可能是由血管舒張物質(zhì)一氧化氮（NO）減少所致。而動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)是血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮功能障礙可降低NO的生物活性，進(jìn)而促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和進(jìn)展，是導(dǎo)致冠心病形成的重要因素。

所以，冠心病與亞臨床甲減有著藕斷絲連的關(guān)系，比較籠統(tǒng)地講，亞臨床甲減患者因?yàn)檠?、?nèi)皮功能紊亂等因素，使還未罹患冠心病的患者增加了發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，使已有冠心病的患者病情日益惡化，換言之，亞臨床甲減可能是冠心病發(fā)生的原因，也可能是冠心病情惡化的影響因素。

若忽略了亞臨床甲減，何患之有？

因?yàn)閬喤R床甲減需要依靠實(shí)驗(yàn)室診斷，患者基本上沒(méi)有甲狀腺功能異常的癥狀和體征。那么，這個(gè)只依靠檢驗(yàn)結(jié)果而診斷的疾病，很容易隱藏在患者的體內(nèi)，即使偶然體檢被發(fā)現(xiàn)，如果臨床醫(yī)生沒(méi)有認(rèn)清其和心血管之間的那種藕斷絲連的關(guān)系，也很容易被忽略，從而任其發(fā)展，最終導(dǎo)致血管粥樣硬化甚至斑塊的形成，引發(fā)冠心病，當(dāng)然這只是一種可能的結(jié)局。

就單從亞臨床甲減而言，撇開(kāi)冠心病的眾多影響因素，如果患者不定期隨診或復(fù)查甲狀腺指標(biāo)等，也可能從隱匿進(jìn)展為臨床性甲減。

病例分析

1.病例快覽

女性患者，66歲，因發(fā)現(xiàn)血壓升高7年，再發(fā)伴頭暈4天入院，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶胸痛。有腦卒中家族史，其就診目的除改善頭暈癥狀外，還有完善心血管相關(guān)檢查，不料完善頭顱MRA、MRV時(shí)見(jiàn)頸動(dòng)脈中度狹窄。主任當(dāng)時(shí)預(yù)測(cè)其血管條件較差，第二天頸部及下肢血管彩超示頸總動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成，胸部CT顯示主動(dòng)脈鈣化。

家屬要求檢查心臟血管功能，遂完善冠脈造影術(shù)，術(shù)中見(jiàn)LM、LCX、RCA，未見(jiàn)明顯狹窄，LAD中段狹窄60～70%，TIMI血流3級(jí)。術(shù)后診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ɡ奂癓AD）、心功能I級(jí)、原發(fā)性高血壓3級(jí)、腦動(dòng)脈供血不足，因患者未有明顯胸悶、胸痛等癥狀，LAD中段60～70%，不予以心臟支架植入術(shù)。

其抽血檢驗(yàn)結(jié)果顯示：膽固醇6.37mmol/L、甘油三酯2.46mmol/L、低密度脂蛋白4.19mmol/L、載脂蛋白B1.32g/L、同型半胱氨酸21.4umol/L；葡萄糖6.87mmol/L、餐后2小時(shí)葡萄糖13.67mmol/L、糖化血紅蛋白6.8%；甲狀腺功能示TSH23.85uIU/mL、甲狀腺過(guò)氧化物酶自身抗體＞1300、甲狀腺球蛋白自身抗體＞500。經(jīng)筆者會(huì)診補(bǔ)充診斷為糖尿病、橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲減。

2.病例思考

這則病例中，冠心病和亞臨床甲減都不難診斷，也不難治療，但真正讓我感覺(jué)有意思的是當(dāng)兩者結(jié)合在一起時(shí)，是否存在真正的聯(lián)系，并且互相聯(lián)系中又是否會(huì)相互影響？即兩種疾病自身的影響及預(yù)后的影響。重整脈絡(luò)，這個(gè)患者入院既無(wú)胸悶胸痛等典型的冠心病癥狀及體征，也無(wú)亞臨床甲減的癥狀與體征，最終能夠診斷為這兩種病的切入點(diǎn)是患者自身的血管條件以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。

所以，對(duì)于老年冠心病患者，筆者認(rèn)為應(yīng)該常規(guī)篩查甲狀腺功能，從上文中可知，亞臨床甲減引起的血脂異常可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，從而加重癥狀；對(duì)于高脂血癥的患者，有條件也可以查甲狀腺功能。因?yàn)槿绻麃喤R床甲減不予處理，或者因漏查甲狀腺功能而被忽略，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的治療是否會(huì)被削弱，還應(yīng)進(jìn)一步研究，但不管如何，發(fā)現(xiàn)了亞臨床甲減就應(yīng)該做相關(guān)的處理，那么應(yīng)該如何做處理？

本病例中，患者患有橋本氏甲狀腺炎和亞臨床甲減，亦可以認(rèn)為是橋本氏甲狀腺炎并發(fā)了亞臨床甲減，屬于橋本氏甲狀腺II期，應(yīng)該予以L-T4代替治療，而橋本氏甲狀腺炎I期即TgAb(+)、TPoAb(+)、甲狀腺功能正常，應(yīng)隨訪，低碘飲食；橋本氏III期即臨床甲減，F(xiàn)T4減低，TSH升高，也應(yīng)予以L-T4治療。

那么，冠心病、亞臨床甲減又如何治療？原則上，除了針對(duì)冠心病予以抗栓調(diào)脂穩(wěn)定斑塊外，以下兩種情況應(yīng)該對(duì)亞臨床甲減進(jìn)行補(bǔ)充小劑量L-T4藥物治療，包括：①高膽固醇血癥；②血清TSH＞10mU/L。此外若不應(yīng)用L-T4，定期隨訪。

內(nèi)分泌遇到心血管方面的問(wèn)題，如果我們?cè)谂R床工作中注意分析總結(jié)相關(guān)的聯(lián)系，那么脈絡(luò)會(huì)變得更加清晰，患者也將得到更好的健康照顧，而不僅僅是停留在疾病的本身的治療上。