重視妊娠期甲狀腺疾病的篩查

妊娠期甲狀腺疾病是近十年來內分泌學界和圍產醫(yī)學界研究的熱點領域之一。甲狀腺功能的異常會影響女性排卵及受孕，妊娠期間若有甲狀腺功能異常，可能對懷孕過程、胎兒的生長發(fā)育、甚至兒童期的神經系統(tǒng)和智力發(fā)育產生不良影響。哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院內分泌科副主任和我們聊一聊妊娠期甲狀腺疾病對母胎的影響。

一．甲減和亞甲減對妊娠的影響

甲狀腺功能減退癥（甲減）是由于甲狀腺激素合成分泌減少，或其生理效應不足導致機體代謝活動下降的一種內分泌疾病。根據(jù)甲狀腺功能損傷的程度，甲減可分為臨床甲減和亞臨床甲減。臨床甲減在妊娠期女性中的發(fā)病率為2‰~3‰，而亞臨床甲減為2.2%~2.3%。研究表明，妊娠期甲減與流產、妊娠期貧血、妊娠高血壓、先兆子癇、胎盤早衰和產后出血等并發(fā)癥有關，胎兒更容易出現(xiàn)早產、出生體重低、新生兒呼吸窘迫等不良妊娠結局。同樣，相對病情較輕的，妊娠期亞臨床甲減（SCH）會增加不良妊娠結局的發(fā)生風險，使流產、早產、低出生體重兒、胎盤早剝等發(fā)生幾率增加。

胎兒甲狀腺自妊娠12周起才開始分泌甲狀腺激素，此前胎兒TH完全由母體提供，至妊娠第20周胎兒甲狀腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的甲狀腺激素。因此，在胎兒甲狀腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎兒腦發(fā)育所需甲狀腺素主要來源于母體，母體的甲狀腺素缺乏或可導致后代智力發(fā)育障礙，且這種損傷是不可逆的。

甲減的治療藥物是口服優(yōu)甲樂（L-T4）經濟、有效、安全，用藥遵循“分層定量，穩(wěn)固達標”。

二、甲亢對妊娠的影響

輕、中、重度甲亢均會影響女性的生育功能，不孕率分別為6.3%、23%、88.8%。

此外，未控制的甲亢會增加妊娠婦女發(fā)生流產、早產、死胎、胎盤早剝的風險，還可能在分娩時出現(xiàn)甲亢危象，嚴重時可危及生命。同時，母體的甲狀腺刺激抗體（TSAb）可以通過胎盤刺激胎兒的甲狀腺，引起胎兒或新生兒甲亢。因而甲亢未治愈前，醫(yī)生通常不建議懷孕。

甲亢治愈后，可考慮懷孕。一般地說，藥物治療者需要2年左右方可治愈，停藥后觀察半年，若無復發(fā)，可考慮懷孕；采用放射性131I治療者，治療半年或1年后，若甲亢治愈，可考慮懷孕；手術治療者，術后3個月若病情無復發(fā)，可考慮懷孕。

三、妊娠期碘營養(yǎng)的重要性

因為妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加。孕前和孕期有充足碘攝入的婦女，可以保證甲狀腺內充足的碘儲備，能夠滿足懷孕期間甲狀腺激素需求增加。碘缺乏對母親和胎兒甲狀腺合成甲狀腺激素都有影響。

妊娠期間母親和胎兒碘缺乏以及新生兒的碘缺乏對后代的認知功能都有不良影響。嚴重碘缺乏母親出生的兒童可能表現(xiàn)為呆小癥，以長期智力低下、聾啞癥以及動作僵硬為特征。妊娠婦女的嚴重碘缺乏可以引起流產率增加，死產增加，以及出生后嬰兒死亡率增加。

四．積極治療和普遍篩查妊娠期甲狀腺疾病，對保障母嬰安全有重要的意義。

1.積極治療妊娠前已診斷的甲狀腺疾病建議在醫(yī)生指導下，采用合適的治療方法和藥物，控制甲狀腺功能至正常后再考慮妊娠。懷孕后甲狀腺疾病相關用藥的調整務必遵從專科醫(yī)生醫(yī)囑。

2.在2012年發(fā)表的中國《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中，根據(jù)我國國情支持國內有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病普遍篩查，篩查指標選擇血清促甲狀腺激素(TSH)、游離T4(FT4)、甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)，篩查時機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查。

在計劃妊娠時進行甲狀腺疾病篩查，有甲狀腺疾病危險因素的女性(圖1)有利于及時發(fā)現(xiàn)甲狀腺疾病，并在妊娠前給予合理治療，避免在甲狀腺功能異常狀態(tài)下妊娠。

3.保持適宜的碘攝入量碘缺乏和碘過量均是甲狀腺疾病的危險因素。國際衛(wèi)生組織推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量為250μg/d，建議使用碘鹽和含碘維生素補充所需的碘，不建議依靠食物形式補碘(例如海產品)，因為后者含碘量波動范圍大，難以平穩(wěn)滿足妊娠期間的碘需求。

最后，王主任強調說，一定要加強對已患甲減育齡婦女的教育，孕前將病情做一個很好的控制，妊娠后及時就診立刻調整藥物用量。患有甲亢的女性最好甲亢治愈后再懷孕，把對母嬰不良影響風險降到最低。懷孕前和孕期婦女應普遍篩查甲狀腺功能指標，篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAb，時機選擇在妊娠8周以前，最好是在懷孕前篩查，臨床根據(jù)指標測定的水平進一步制定治療策略。同時，建議女性在備孕期間就吃含碘鹽，確保體內較充足的碘儲備，孕期要合理補充碘元素。