一、事情經(jīng)過

一天，朋友拿了一張甲狀腺功能的化驗報告單給我，我一看，甲狀腺功能指標(biāo)全在參考值范圍內(nèi)，一時淡定的說：“你這甲狀腺功能檢測結(jié)果挺正常的啊，全在參考值范圍內(nèi)（化驗單制定的參考值不分懷孕與否）”。剛說完，我才想起這位朋友是位孕婦，孕10周，TSH（3.95mIU/L）、FT4、FT3處于參考值范圍內(nèi)，TPOAb陰性。但是因為妊娠期甲狀腺功能的檢測參考值范圍是低于非妊娠人群的，所以TSH：3.95mIU/L對于孕婦來說可能是偏高的，需要臨床醫(yī)生進一步考慮是否屬于妊娠期亞臨床甲狀腺功能低下的患者或者建議定期復(fù)查TSH。妊娠期亞臨床甲減可增加妊娠不良結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的影響，所以很多內(nèi)分泌科醫(yī)生會根據(jù)情況給予藥物優(yōu)甲樂進行治療，以控制TSH在2.5mIU/L以下。但是即使妊娠期甲狀腺功能的檢測參考范圍低于非妊娠人群，當(dāng)TSH輕微升高[高于ATA（美國甲狀腺協(xié)會）建議的2.5mIU/L]時，是否就為妊娠期亞臨床甲減了呢？（來自一個檢驗師的疑問）

二、關(guān)于妊娠期亞臨床甲減的討論

目前國內(nèi)外已有很多研究表明，妊娠期甲狀腺功能異常(包括：臨床甲狀腺功能減退癥、亞臨床甲狀腺功能減退癥、低甲狀腺素血癥、甲狀腺自身抗體陽性、妊娠期甲狀腺毒癥等等)可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、低體重兒和死胎以及妊娠高血壓的危險，也可能影響胎兒神經(jīng)智力的發(fā)育，所以，對于需要備孕或者已懷孕的婦女，臨床均建議開展婦女的甲狀腺功能指標(biāo)檢查，以趁早干預(yù)和治療，控制甲狀腺功能指標(biāo)處于妊娠期參考值范圍內(nèi)。

該朋友甲狀腺功能檢測結(jié)果為TSH：3.95mIU/L,FT4、FT3處于參考值范圍內(nèi)，TPOAb陰性。如果根據(jù)ATA指南建議的孕婦T1期TSH參考值上限為2.5mIU/L,則該孕婦可能為TPOAb陰性的妊娠期亞臨床甲減患者。但是根據(jù)我國2012年出版的《中國妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》，妊娠期亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期特異參考值的上限（97.5th），血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th），我國指南推薦的TSH妊娠期特異參考值上限并不是2.5mIU/L，指南推薦的妊娠T1期TSH參考值有4個，分別是3.93、3.60、5.17和4.51mIU/L（見圖1），而不同地區(qū)不同醫(yī)院因為碘攝入量和檢測試劑盒的不同，可導(dǎo)致參考值范圍不一樣，這就需要臨床醫(yī)生豐富的經(jīng)驗進行診斷了，所以，該孕婦可能也不屬于妊娠期亞臨床甲減患者，或許也不需要用藥調(diào)理了。

雖然妊娠期亞臨床甲減可增加不良妊娠結(jié)局以及影響后代智力發(fā)育的影響，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，指南對于TPOAb陰性的妊娠期亞臨床甲減患者既不反對也不建議給予L-T4治療（屬于I級推薦治療級別），而對于TPOAb陽性的妊娠期亞臨床甲減患者，是推薦給予L-T4治療的（屬于B級推薦治療級別）。妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)，治療頻度與臨床甲減的一樣。2011年ATA指南提出妊娠血清TSH治療目標(biāo)是：T1期0.1-2.5mIU/L，T2期：0.2-3.0mIU/L，T3期：0.3-3.0mIU/L，一旦確診甲減，盡早治療以達到上述目標(biāo)。

指南是臨床醫(yī)生治療手段的方向，但卻不是治療方案的絕對標(biāo)準(zhǔn)，所以還是得由醫(yī)生根據(jù)孕婦具體情況作出是否需要治療的意見。有時候相同檢測結(jié)果，不同醫(yī)院，不同科室（內(nèi)分泌科、婦產(chǎn)科、產(chǎn)科）可能都會有不一樣的治療態(tài)度，但是大家都是出于同一個目標(biāo)-優(yōu)生優(yōu)育。

孕婦是一類特殊的群體，所以孕婦的很多檢測指標(biāo)參考范圍不同于非妊娠人群。孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)會有什么生理變化呢？

1、在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG會增加2-3倍，它的增加會導(dǎo)致TT4濃度增加，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期并不能反映甲狀腺激素的確切水平。妊娠T1期血清FT4水平也會較非妊娠時升高。

2、妊娠初期胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素（HCG）增加，而HCG的a亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用。因此HCG會增加甲狀腺激素的分泌，增多的甲狀腺激素可負反饋抑制TSH分泌，使血清TSH降低20%-30%。

3、由于母體對胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度是逐漸下降的，分娩后可回升直至恢復(fù)到妊娠前水平。

正因為妊娠期甲狀腺激素代謝的改變，所以孕婦的甲狀腺功能指標(biāo)參考值范圍就不同于非妊娠狀態(tài)，且孕婦的早孕期T1（1-12周）、中孕期T2（13-27周）、晚孕期T3（28-40周）之間也是存在明顯差異的，所以不同妊娠期甲狀腺功能指標(biāo)參考值范圍的建立就非常有意義。妊娠期甲狀腺功能參考值范圍的標(biāo)準(zhǔn)有：1、以ATA指南推薦的參考值范圍為標(biāo)準(zhǔn),但美國和中國所制定的TSH、FT4參考值范圍還是有差異的；2、借鑒我國指南推薦的參考值范圍（見圖1），另外指南也指出：由于不同地區(qū)碘攝入量、不同醫(yī)院檢測試劑盒的不同，可能會導(dǎo)致參考值范圍有所差異，因此各地區(qū)或醫(yī)院最好還是建立自己的妊娠期婦女TSH、FT4的參考值。當(dāng)然，建立參考值范圍所需要的成本及力度是非常巨大的。另外，TSH水平有晝夜變化，夜間髙值，最低值見于10：00-16:00，早上的TSH值高于下午，所以醫(yī)生在審單時，也需要考慮生理變化所帶來的影響。

綜上所述，我有以下總結(jié)：

1、作為一名檢驗師，專門審核發(fā)出檢驗報告單，但是有時報告里所包含的很多臨床意義卻遠非我們可以理解。在本次經(jīng)歷中，當(dāng)忽略患者是孕婦時，我們可能把報告單當(dāng)成正常結(jié)果了，而知道檢測對象是孕婦時，化驗單又有了另一種解讀方式，所以，解讀一張看似正常的化驗單也不容易。檢驗前、檢驗中、檢驗后的很多細節(jié)都可影響一個準(zhǔn)確結(jié)果的解讀，所以臨床審單，需要謹慎細致。

2、通過對《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》相關(guān)內(nèi)容的閱讀，我對妊娠期亞臨床甲狀腺功能低下有了進一步的學(xué)習(xí)和認識。需要強調(diào)的是：我只是從一名基礎(chǔ)的檢驗人員的視角去討論這個“TSH輕微升高是否就為妊娠期亞甲減的問題“，或許解讀失當(dāng)，虛心接受指導(dǎo)。