甲狀腺功能的解讀一直是一個令許多科室的醫(yī)生大大和實(shí)習(xí)同學(xué)們頭疼的難題——

如果T3輕度降低，T4和TSH都正常是甲減嗎？

如果T3、T4輕度降低，TSH正常是甲減嗎？

如果T3、T4和TSH都輕度降低是甲減嗎？

這一連串的問題禁不住讓人問一句：一個甲減，怎么就這么麻煩……而且不僅僅是內(nèi)分泌科，ICU、心內(nèi)、神內(nèi)、腫瘤、外科等一些重癥患者，往往也都有甲功異常改變。

在這些甲功異常中，有一部分為低T3綜合征（LT3S），臨床上對它的認(rèn)識較少，常常誤診為甲減進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，殊不知甲減和LT3S的治療方法完全不同，患者預(yù)后也大不相同，所以有人說它其實(shí)就是個“假減”！

今天我們就來聊聊這個在臨床中常見卻又有些陌生的綜合征~

“假減”是怎么被發(fā)現(xiàn)的？

1963年Oppenheimer首次發(fā)現(xiàn)非甲狀腺疾病患者的甲狀腺功能改變；

10年后Reichlin和Protnay發(fā)現(xiàn)，在部分非甲狀腺疾病的重癥疾病患者血清甲狀腺激素水平降低；

直到1982年美國華盛頓醫(yī)院的LeonardWartofsky和Bunnan正式提出低T3綜合征的概念。

這種病的實(shí)驗(yàn)室檢查的特征是血清FT3、TT3減低，rT3增高，TSH正常。它并非是甲狀腺本身病變，而是由于嚴(yán)重疾病等導(dǎo)致的甲狀腺激素的血清學(xué)異常，是機(jī)體對系統(tǒng)性疾病或疾病所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激的一種反應(yīng)，屬于保護(hù)性反應(yīng)。

在進(jìn)行甲功解讀時，應(yīng)充分考慮患者的全身情況！不應(yīng)把LT3S看做一種單獨(dú)的病理變化，而應(yīng)作為機(jī)體為適應(yīng)疾病所產(chǎn)生的免疫和內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)的代償反應(yīng)的一個部分，是生理性代償和病理性改變的結(jié)合。

“假減”的發(fā)病機(jī)制是什么？

LT3S的發(fā)生機(jī)制并不十分明確的，目前研究較多的包括以下四個方面——

1.脫碘酶活性的變化

脫碘酶是促甲狀腺激素激活或滅活的氧化還原酶，包括D1、D2、D3，其中D1和D2將T4轉(zhuǎn)化為T3同時讓反T3降解，D3將T4轉(zhuǎn)化為反T3。在LT3S患者中，D1及D2活性受抑制，D3活性增強(qiáng)，因此，T3減少，而反T3增加。如D1活性受抑制（如種急慢性疾病、熱量缺乏、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等），則可能造成LT3S的發(fā)生。

2.下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能紊亂

甲狀腺是下丘腦-垂體-甲狀腺軸的靶腺體，因此下丘腦或垂體分泌激素水平也影響著LT3S的發(fā)生。瘦素是一種由脂肪細(xì)胞分泌，由ob基因編碼的激素，在維持身體能量代謝方面起重要作用。瘦素能直接調(diào)節(jié)TRH水平，并且瘦素和TSH水平直接相關(guān)。有研究表明，在LT3S早期，瘦素水平下降，導(dǎo)致TSH水平也下降。若TSH分泌受抑制，則可能導(dǎo)致LT3S的發(fā)生。

3.甲狀腺相關(guān)蛋白的異常

大部分甲狀腺激素和血漿中蛋白結(jié)合，進(jìn)而被運(yùn)輸或發(fā)揮作用。這些結(jié)合蛋白主要包括甲狀腺結(jié)合球蛋白和白蛋白。因此，影響這些蛋白的因素也將影響甲狀腺激素水平。

4.細(xì)胞因子

細(xì)胞因子在機(jī)體的免疫系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用，其中IL-6及TNF-α均被認(rèn)為參與了LT3S的發(fā)生。機(jī)制可能與其誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，使D1及D2活性降低，D3活性升高相關(guān)。

“假減”如何診斷？

在LT3S的不同時期血中甲狀腺激素水平是不斷變化的，下圖顯示了這種變化趨勢：

配圖選自DouqlasSRoss,MD.ThyroidfunctioninnonthyroidalillnessUptodateFeb2017.

在最早期，各激素水平在正常范圍，隨著病情進(jìn)展，T3逐漸降低，反T3逐漸升高，T4、TSH也輕度降低。

目前認(rèn)為，伴LT3S的重癥患者常伴有短暫的中樞性甲減，但這種甲減為一過性，且TSH為輕度降低。當(dāng)原發(fā)疾病逐漸好轉(zhuǎn)之后，甲功將逐漸恢復(fù)。

因此在臨床工作中，若患者本身存在比較危重的原發(fā)疾病，同時甲功出現(xiàn)上述血清學(xué)變化，在與甲減進(jìn)行鑒別之后，即可考慮診斷。

雖然很多醫(yī)院不能進(jìn)行反T3的檢測，在除外檢驗(yàn)誤差后，在見到單獨(dú)T3降低，而T4和TSH均在正常范圍或TSH、T3、T4均輕度下降時，也應(yīng)考慮LT3S的診斷。

鑒別診斷很重要！

在解讀這些患者甲功的時候，需注意進(jìn)行鑒別。

LT3S伴隨的中樞性甲減，TSH通常輕度下降，在0.05-0.3mU/L之間。

若甲功結(jié)果顯示TSH明顯下降<0.01mU/L，需考慮是否存在與機(jī)體營養(yǎng)狀況無關(guān)的中樞性甲減；若甲功結(jié)果顯示TSH明顯升高>20mU/L，需考慮是否存在原發(fā)性甲減。

這里值得注意的是，在原發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲減、與機(jī)體營養(yǎng)狀況無關(guān)的中樞性甲減中，TSH可以見到比較明顯的下降或升高。

“假減”如何治療？

關(guān)于LT3S的治療，目前仍然存在爭議。如上所述，LT3S是機(jī)體對疾病的一種代償和保護(hù)，待基礎(chǔ)疾病恢復(fù)后，甲功可逐漸恢復(fù)。因此，積極治療原發(fā)病是治療LT3S的根本。

目前針對LT3S更傾向于不進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。因?yàn)榧谞钕偌に貢岣邫C(jī)體代謝率，而在危重癥時提高基礎(chǔ)代謝率是不適當(dāng)?shù)模赡芗又匦募?、腦組織等組織耗氧量，破壞機(jī)體的適應(yīng)性變化，從而帶來不良反應(yīng)。

另外有研究表明，氧化應(yīng)激參與LT3S的發(fā)生和發(fā)展，抗氧化治療，如應(yīng)用N-乙酰半胱氨酸可能對恢復(fù)甲功有效。但具體效果還有待大樣本臨床研究證實(shí)。