當妊娠遇到甲亢

　　在對今天的主題進行深入論述之前，我們首先要做的一件事情是「打假」，也就是需要對「妊娠期一過性甲亢綜合征」和「妊娠合并甲亢」進行鑒別。前者屬于生理變化，多發(fā)生在妊娠早期，癥狀通常較輕，也不會對孕婦和胎兒產生太大影響，大多可以自行緩解，以對癥支持治療為主，無需應用抗甲狀腺藥物。而引起后者最常見的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它會對孕婦和胎兒造成嚴重的不良影響，是必須要使用抗甲狀腺藥物的。（可以參照下表進行初步鑒別）

　　現(xiàn)在我從妊娠合并甲亢和妊娠合并甲減兩個方面分別論述我們需要掌握哪些重點知識。

　　01妊娠合并甲亢

　　有的患者認為很多藥物會影響胎兒，妊娠期間能不吃藥盡量不吃藥。而指南上推薦的甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶都確實存在一些安全隱患。甲巰咪唑可能會導致胎兒皮膚發(fā)育不全及「甲巰咪唑致胚胎病」（包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形）等先天性畸形，而丙基硫氧嘧啶則可能導致嚴重的肝損傷，重者可能引起肝衰竭甚至致患者死亡 [1]。

　　既然抗甲狀腺藥物的安全隱患那么大，為什么還必須對妊娠合并甲亢的患者進行藥物治療呢？

　　使用藥物有利有弊，但綜合權衡后，利大于弊。

　　證據一：高鳴燕、李嫻彧 [2] 回顧性分析了 2012 年 1 月 1 日～2013 年 1 月 1 日期間于沈陽二四二醫(yī)院婦產科住院的 60 例妊娠甲亢患者的臨床資料。經過統(tǒng)計學分析之后，得出的結論是，抗甲狀腺藥物治療妊娠甲亢后可顯著提升新生兒甲狀腺功能，可減少妊娠不良結局。

　　證據二：連小蘭等 [3] 選取 1983 年 1 月 1 日～2003 年 12 月 31 日 在北京協(xié)和醫(yī)院出生、其母親妊娠期間合并甲亢、出生后 5～7d 內測定過甲狀腺功能的 35 例新生兒進行回顧性分析。最終結論是，母親甲亢孕晚期才開始治療可導致新生兒甲狀腺功能異常發(fā)生增加。

　　通過證據一和證據二的闡述，我們可以看出，對于妊娠合并甲亢，我們不僅需要進行抗甲狀腺藥物治療，而且要早診斷、早治療。

　　如何對妊娠合并甲亢的患者要進行抗甲狀腺藥物治療？

　　上面我綜合論述了妊娠合并甲亢的患者要進行抗甲狀腺藥物治療原因，現(xiàn)在給出臨床上的一個用藥治療共識[4]。

　　a. 懷孕前選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　b. 妊娠初期在妊 12 周之內，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；

　　c. 妊娠中后期停 PTU，換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mgPTU 約等于 10 mgMMI；

　　d. 整個妊娠期間為避免藥物對胎兒的影響，應采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標是使孕婦 FT4 接近或輕度高于正常值上限；

　　e. 哺乳期選擇甲巰咪唑（MMI），應分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥，特別強調：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，可以放心喂奶。

　　建議：一般建議每 4 周檢查一次肝功能，視病情每 2～6 周復查 FT4、TSH。注意：由于用藥后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能將 TSH 水平作為孕期調整用藥的觀察指標，但如果 TSH 已恢復正常，則提示藥物應該減量或停藥。

　　此外，可以考慮查查 TRAb，它的意義在于：如果由陽性轉陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進行新生兒甲亢篩查。

　　如果患者執(zhí)意不接受藥物治療，又可能產生什么樣的嚴重后果？

　　多項研究 [5，6] 表明，孕期甲狀腺功能亢進可影響新生兒的甲狀腺功能，導致胎兒、新生兒的生長發(fā)育及神經系統(tǒng)發(fā)育異常。可能是由于 T4 在胚胎期合成的能力有限，依賴于母體的供給，當孕婦患有甲狀腺功能亢進癥時，可造成新生兒甲狀腺功能亢進癥、新生兒甲狀腺功能減低癥及新生兒暫時性高促甲狀腺激素血癥。

　　妊娠期 Graves 病的患者，體內的促甲狀腺激素受體抗體（TＲAb）可以通過胎盤傳遞到胎兒，從而影響胎兒甲狀腺的發(fā)育，可能導致胎兒宮內發(fā)育遲緩及新生兒甲狀腺功能亢進癥 [7]。這些說的還僅僅是對胎兒的影響，對于孕婦的影響是大家所熟知的，我在此不復贅述。

　　02妊娠合并甲減

　　上面很大的篇幅在講甲亢相關的一些問題。那甲減和甲亢相比，是不是真的就讓人省心多了呢？當然不是?，F(xiàn)在從妊娠合并甲減對孕婦、胎兒的影響及治療原則三個方面來具體論述第二個問題。

　?。?）妊娠合并甲減對孕婦的影響：Lowell[8] 等報道，妊娠合并甲減的患者，先兆子癇的發(fā)生率為 44%，胎盤早剝及產后出血各為 19%。Anna[9] 等報道，甲減孕婦合并子癇、先兆子癇及妊娠期高血壓的發(fā)病率分別為 22%、15% 和 7.6%。在分娩時仍存在甲減的患者中，甲減患者及亞臨床甲減患者發(fā)展為妊娠期高血壓的比率分別為 36% 及 25%，但對于非妊娠女性來說，甲減只是高血壓病的危險因素 [9]。此外，貧血也是妊娠合并甲減患者常見的合并癥，其發(fā)病率為 31%[8]，其中 2/3 可有輕、中度，正常色素或低色素，小細胞貧血，約 14% 有惡性貧血 [10]。

　　（2）妊娠合并甲減對胎兒的影響：多項研究 [5，6] 表明，母孕期甲狀腺功能減低，可影響新生兒的甲狀腺功能，導致胎兒、新生兒的生長發(fā)育及神經系統(tǒng)發(fā)育異常。當孕母患甲狀腺功能減低癥時，可引起新生兒甲狀腺功能減低癥及高促甲狀腺激素血癥 [11，12]。

　?。?）妊娠合并甲減的治療原則：妊娠合并甲減也是必須進行藥物治療的。它同大多數其他疾病一樣，需要早診斷，早治療。其治療目的就是及時足量補充外源性左旋甲狀腺素，以糾正母體甲狀腺激素水平的不足，積極進行宮內治療，以保證早、中期母體對胎兒甲狀腺激素的供應。

　　關于妊娠合并甲狀腺功能異常還有許多值得深究的地方，我這篇文章所談及的還只是整個龐雜知識系統(tǒng)的冰山一角， 所以，不妨引用屈原的一句古話：路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。

　　甲亢變甲減？你的治療方法可能有問題

　　臨床中，經常有患者抱怨，自己明明是甲亢，怎么治療一段時間就變成了甲減呢？到底是什么原因造成的呢？

　　顧名思義，甲亢、甲減兩種疾病是表現(xiàn)癥狀恰恰相反的，甲亢是甲狀腺功能亢進的一種表現(xiàn)，經常會出現(xiàn)心慌、手抖、暴躁、食欲亢進、消瘦等癥狀，而甲減則是甲狀腺功能減退的一種表現(xiàn)，經常會出現(xiàn)無精打采、乏力、進食少、肥胖等癥狀，甲亢在治療過程中，由于方法不當，或治療過度等原因，經常會導致患者病情演變?yōu)榧诇p

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