問：甲亢合并肝功能不全，能否使用抗甲狀腺藥物？

　　答：甲亢合并肝功能不全，有以下三種情況可能：

　　①甲亢本身引起肝功能不全；

　?、诳辜谞钕偎幬镆鸶喂δ懿蝗?；

　?、燮渌尾∫鸶喂δ懿蝗蛘咄瑫r合并①或②。

　　如病因考慮為②，可選擇放射性碘治療甲亢。如考慮為①或③，當輕中度肝功能不全時，予以還原型谷胱甘肽、甘草酸制劑等護肝及營養(yǎng)支持治標。

　　當肝功能接近正常時，可試用抗甲狀腺藥物治療，它們亦可引起肝損害，因甲巰咪唑的肝毒性較小，故宜選甲巰咪唑，用藥后更需監(jiān)測肝功能，起始量5～10mg/天，每周監(jiān)測肝功能，每周加量5mg，加至15mg/天，再視甲功和肝功調(diào)整，最大劑量30mg/天；有研究顯示，甲巰咪唑15mg/天與30mg/天的效果無異。

　　當肝功能重度損害，甚至肝衰竭時，需及時行人工肝支持治療。對于①，甲亢控制后肝功大多恢復。

　　甲亢患者使用抗甲狀腺藥物前，先查肝功能，以便對癥處理。如果在抗甲狀腺治療過程中出現(xiàn)肝損害，則應注意區(qū)分系甲亢本身引起的還是抗甲狀腺藥物引起的。若停用抗甲狀腺藥物、配合護肝治療后肝功恢復，則疑為抗甲狀腺藥物引起，此時應予以停藥、改用其他抗甲狀腺藥物或放射性碘治療；反之，則為甲亢性肝損害。

　　問：促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性是Graves病的特征之一，部分Graves病患者檢查TRAb為何呈陰性？

　　答：TRAb是甲狀腺B細胞分泌的一類免疫球蛋白，按功能可分為甲狀腺刺激抗體（TSAb）和甲狀腺阻斷抗體（TSBAb）兩種。

　　若TSAb與促甲狀腺素受體可（TSHR）結合，能模擬TSH的效應，促使甲狀腺素合成分泌增加，從而引起甲狀腺腫及Graves?。蝗鬞SBAb與TSHR結合，阻斷甲狀腺素合成分泌，從而引起甲減，故在部分橋本氏甲狀腺炎患者的血液中也可檢測到TSBAb。

　　鑒于條件所限，臨床檢測到的血清TRAb是一種混合性抗體，不能區(qū)別抗體的功能狀態(tài)。Graves病患者血清TRAb陽性率和滴度水平均顯著升高，且高于橋本氏甲狀腺炎患者。甲亢患者若TRAb陽性則強烈提示Graves病，但因為試劑的敏感性不同，Graves病時可能出現(xiàn)陰性。

　　血清TRAb水平在亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、妊娠等引起的一過性甲亢，以及某些正常人時也可呈陽性，但滴度偏低。

　　問：患者，男，42歲，體檢發(fā)現(xiàn)促甲狀腺素（TSH）下降，可以診斷亞臨床甲亢么？

　　答：亞臨床甲狀腺功能亢進癥是一種特殊類型的甲狀腺功能亢進癥，簡稱亞臨床甲亢，是指血清TSH水平低于正常參考值下限，而總T3、總T4、游離T3、游離T4在正常值范圍，伴或不伴甲亢癥狀。

　　如遇僅TSH下降，不能貿(mào)然診斷亞臨床甲亢。引起TSH降低的病因主要有三大類：

　?、偌谞钕俦旧砗铣煞置谳^多甲狀腺素，造成持續(xù)性TSH降低，這是真正的亞臨床甲亢；②各類甲狀腺炎、藥物引起短暫性TSH降低；③其它原因所致的與甲狀腺病變無關的TSH降低。后兩者都不是真正意義的亞臨床甲亢。

　　目前觀點是，亞臨床甲亢分為兩種，血清TSH：0.1～0.4mU/L為部分抑制型；血清TSH＜0.1mU/L為完全抑制型。

　　65歲以上完全抑制型、部分抑制型患者經(jīng)治療后，可能避免嚴重的心血管事件、骨折和進展為臨床甲亢的發(fā)生，可以治療；65歲以下的完全抑制型患者，因為有進展為臨床甲亢的風險，尤其是在有癥狀和（或）潛在的風險因素或伴隨疾病的患者也可以治療；年輕無癥狀的部分抑制型患者不建議治療。

　　問：哺乳期，甲亢患者如何進行ATD治療？

　　答：甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶從乳汁中分泌極微量，對嬰兒幾乎無影響。但鑒于丙基硫氧嘧啶的肝毒性，甲巰咪唑是首選，劑量達到20～30mg/d是安全的；必須選擇丙基硫氧嘧啶時，300mg/d的劑量也是安全的。

　　母親應該在哺乳完畢后服藥，藥物均應分次服用，服藥后間隔3～4小時再進行下一次哺乳。

　　孕婦甲亢是指在懷孕期間同時合并有甲亢，先有甲亢以后再懷孕者遠比在懷孕期間新發(fā)甲亢者多見，那么甲亢孕婦治療時有哪些注意事項呢？

　　1.在甲亢沒控制好之前盡量不要懷孕，否則對母嬰雙方都不利，很容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、胎兒宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)、先兆子癇，甚至可能誘發(fā)甲亢危象，進而威脅患者生命。

　　2.患者在妊娠期間發(fā)生甲亢，若選擇繼續(xù)妊娠，應首選抗甲狀腺藥物治療，藥物首選丙基硫氧嘧啶，因為丙基硫氧嘧啶與血漿蛋白結合比例高，胎盤通過率低于他巴唑（僅為他巴唑的1/4）。

　　另外，他巴唑所致的皮膚發(fā)育不全較丙基硫氧嘧啶多見，所以，妊娠期甲亢宜首選丙基硫氧嘧啶，他巴唑可作為備選的二線藥物。

　　3.使用抗甲狀腺藥物治療時，宜選擇最小的有效劑量，使甲狀腺功能維持在正常偏高的水平，以免引起母嬰甲狀腺功能減退，影響胎兒的智力發(fā)育，發(fā)生呆小?。?ldquo;克汀病”）。

　　4.如果抗甲狀腺藥物療效不佳，或患者對抗甲狀腺藥物過敏，或者患者甲狀腺顯著腫大，需要大劑量抗甲狀腺藥物才能控制甲亢時可以考慮手術治療。

　　手術時機一般選擇在妊娠中期（即懷孕4～6個月期間），且術前甲亢病情需得以控制。妊娠早期和晚期手術容易引起流產(chǎn)。

　　5.妊娠期和哺乳期婦女禁用131I治療。

　　因為胎兒對放射線較敏感，放射性核素可通過胎盤進入胎兒的甲狀腺，對胎兒的甲狀腺造成損傷，導致胎兒甲減。

　　育齡婦女在行131I治療前要首先確定未孕。如果患者此前接受過131碘治療，則在治療后的半年內(nèi)應當避孕。

　　6.治療孕婦甲亢時一般不宜加用甲狀腺素片治療。

　　因為左旋甲狀腺素（L-T4）幾乎不能通過胎盤，對預防胎兒甲減沒有意義，而且應用L-T4后，勢必造成抗甲狀腺藥物的用量增加，因而不宜合用L-T4。

　　7.孕婦原則上不宜用心得安作為輔助治療，因其可導致自發(fā)性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、新生兒心動過緩及早產(chǎn)等。

　　8.為避免抗甲狀腺藥物經(jīng)乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，以往一般主張產(chǎn)后需繼續(xù)服用抗甲狀腺藥物的婦女最好采取人工喂養(yǎng)。

　　但近年的諸多臨床研究表明，甲亢患者服用中等劑量（PTU＜300mg/日或MMI＜2mg/日）的抗甲狀腺藥物（無論是PTU還是MMI）產(chǎn)后哺乳是安全的，不會影響嬰兒的甲狀腺功能，也未發(fā)現(xiàn)粒細胞減少、肝功損害等并發(fā)癥。

　　但為安全起見，建議患者在哺乳后立即服藥，四個小時之后再喂第二次奶，使哺乳與上次服藥間隔至少3～4小時，此時乳中藥物濃度已經(jīng)很低，對嬰兒幾無影響。

　　9.甲亢孕婦的病情控制應適度，以防導致母嬰甲減。

　　在治療期間最好每月測一次甲狀腺功能，要求把FT4控制在正常值的上1/3水平，這個范圍對于母嬰均較為合適。

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