甲亢是內(nèi)分泌科的常見疾病，絕大數(shù)患者接受抗甲狀腺藥物等治療后，能夠達到癥狀緩解，甚至治愈。但當(dāng)甲亢合并嚴重的肝功能不良等并發(fā)癥時，治起來矛盾就頗多了。

　　矛盾一：甲亢引起肝功能損害

　　甲亢引起的肝功能損害主要指Graves病對肝臟的損害。Graves病可累及包括肝臟在內(nèi)的全身多個器官，引起肝腫大，肝功能異常甚至發(fā)生黃疸、肝硬化等，統(tǒng)稱為甲亢性肝損害。

　　毒性彌漫性甲狀腺腫是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)并不限于甲狀腺，而是一種多系統(tǒng)的綜合征，包括高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫、眼征、皮損和甲狀腺肢端病。由于多數(shù)患者同時有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為毒性彌漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。

　　當(dāng)患者有甲亢基礎(chǔ)病時，我們可以通過查體或相關(guān)實驗室檢查來發(fā)現(xiàn)肝功能不良的端倪，如患者有導(dǎo)致急性肝損害的全身因素，如休克，敗血癥等，或查體發(fā)現(xiàn)肝臟腫大、皮膚鞏膜黃染，實驗室檢查提示功能能異常時，我們應(yīng)高度懷疑甲亢性肝損害。但應(yīng)排除：甲亢合并病毒性肝炎、藥物性肝炎等疾病。

　　矛盾二：抗甲狀腺藥物引起肝功能損害

　　抗甲狀腺藥物引起的肝功能損害屬于藥物性肝損害，相關(guān)文獻報道，抗甲狀腺藥物（ATD）引起的肝損害多見于用藥后3個月內(nèi)，最早服藥1天內(nèi)發(fā)生，最長可在1年后發(fā)生。藥物性肝損害的發(fā)病機制大抵如下：藥物本身的毒性、免疫過敏機制、影響肝實質(zhì)攝取、干擾膽鹽及有機陰離子的轉(zhuǎn)運和排除異常等方面。

　　關(guān)于藥物性肝損害的診斷

　　應(yīng)該排除病毒性肝炎、甲亢性肝損害、肝癌、肝硬化等疾患，最重要的是追問患者服藥史及藥物過敏史，藥物性肝損害最多見的是急性肝炎或膽汁淤積。

　　相應(yīng)，急性肝炎有發(fā)熱、乏力、食欲減退、黃疸、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等癥狀，而膽汁淤積則主要表現(xiàn)黃疸、ALP升高、瘙癢、尿色加深等，體征一般表現(xiàn)肝臟腫大或觸痛，皮膚、鞏膜明顯黃染等癥狀，如排除其他肝臟疾病且患者有服藥ATD等藥物，應(yīng)高度懷疑藥物性肝損害。

　　甲狀腺機能亢進是一種基礎(chǔ)代謝紊亂造成的疾病?；颊呖沙霈F(xiàn)：心慌、心動過速、氣短、多汗、怕熱、食欲亢進、神經(jīng)過敏等癥狀。

　　甲亢患者初期，雌激素分泌過多，子宮內(nèi)膜對雌激素的反應(yīng)強，子宮內(nèi)膜增生，表現(xiàn)為月經(jīng)過多，過頻，甚至發(fā)生功能失調(diào)性子宮出血，隨著甲亢病程的發(fā)展，兩個軸系都受到反饋抑制，卵巢激素的分泌和代謝受到阻滯，分解、滅活和清除過程加快，子宮內(nèi)膜便逐漸退化，萎縮，引起月經(jīng)稀發(fā)，經(jīng)血量減少直到閉經(jīng)。甲狀腺機能亢進輕癥可能不影響排卵，因而可能妊娠。重癥者約90%無排卵，自然不能懷孕。

　　甲亢婦女懷孕有眾多不利因素和危害。

　　一旦甲亢患者妊娠，很容易發(fā)生流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)現(xiàn)象。流產(chǎn)率高達26%，早產(chǎn)率為15%。明顯高于正常婦女。

　　妊娠會加重甲亢患者的生理負擔(dān)，使其甲亢癥狀加重，惡化孕婦的病情。

　　一旦懷孕，妊娠高血壓綜合征的發(fā)病率比正常妊娠組高10倍，可能誘發(fā)甲狀腺危象，威脅病人生命。

　　如果孕婦在妊娠期間必須服用抗甲狀腺藥物，這樣會抑制胎兒的甲狀腺功能，因而造成胎兒先天性甲狀腺功能低下癥(甲低)，導(dǎo)致出生后的呆小癥。

　　如果妊娠中采用了放射性碘來治療甲亢，則這個胎兒會因為接觸過多放射線的影響，造成嚴重后果，應(yīng)終止妊娠。

　　重度或久治不愈的甲狀腺機能亢進病人，不宜懷孕，一旦懷孕，應(yīng)作人工流產(chǎn)術(shù)。甲亢病人如妊娠，應(yīng)列為高危妊娠，于妊娠全過程中應(yīng)在產(chǎn)科及內(nèi)分泌科共同監(jiān)護下度過孕產(chǎn)期。

　　無論甲亢或甲低，病情輕者均不影響懷孕，但其流產(chǎn)或死胎率較高，病情嚴重的男性患者可出現(xiàn)性欲減退，陽痿，精子數(shù)目減少及不育，女性患者甲低時多為月經(jīng)過多、過頻。如不治療，也可導(dǎo)致不孕。

　　如果孕婦發(fā)生了甲狀腺低下癥，這時胎兒的影響比患甲亢更大，胎兒的流產(chǎn)率和圍產(chǎn)期死亡率增高。

　　甲亢婦女不易受孕，即使懷孕后流產(chǎn)率也頗高，只有少數(shù)輕度患者能足月分娩。

　　病程中的飲食需注意低碘，高能量，高蛋白，在確保母嬰營養(yǎng)的同時防止病情加重。

　　治療過程中應(yīng)注意以下幾點：

　　首先，治療以口服藥物為主，首選丙基硫氧嘧啶(PTU)，但最大劑量大應(yīng)大于每天200毫克，以每天50-150毫克為宜因為大劑量用藥可能會壞胎兒的甲狀腺發(fā)育，若癥狀仍難以控制時可適當(dāng)加用心得安等藥物。

　　其次，病情的控制應(yīng)適度，不必將心率，基礎(chǔ)代謝率，甲狀腺功能檢查(T3，T4)等觀察指標(biāo)完全控制到正常范圍，因為即使是正常孕婦，上述觀察指標(biāo)也會略高于正常范圍，過低地控制病情反而會引起母子的甲狀腺功能低下。

　　另外，此類患者不可使用甲狀腺攝131I檢查，更不能采用同位素治療甲亢，以免影響胎兒的生長發(fā)育，如果醫(yī)生決定不得不施行手術(shù)治療，應(yīng)在懷孕4-6月為宜，且術(shù)前甲亢病情需得以控制。

　　母親需增加孕期檢查的頻率，了解胎兒的發(fā)育問況，平時稍有異常情況應(yīng)及時向醫(yī)師反映。

　　孕期中須定期測定甲狀腺受體抗體(TRAb)的濃度，如果TRAb高于正常值數(shù)倍，提示胎兒可能也將患有甲亢，以便醫(yī)師及時采取措施。

　　產(chǎn)前必須行子宮B超檢查，了解胎兒是否有甲狀腺腫大或其他畸形，預(yù)防難產(chǎn)。

　　產(chǎn)后至少停藥3周以上方能哺乳。

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