[目的]探討全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的可行性及安全性。

[方法]我科自2015年1月至2017年1月間，收治腰間盤突出癥患者94例，均采用椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行治療。其中，常規(guī)組30例，采用局麻、常規(guī)定位和椎間孔鏡操作；可視化組64例，采用全麻，可視化定位與操作技術(shù)。評(píng)估患者的術(shù)中疼痛、手術(shù)時(shí)間、透視時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況。

[結(jié)果]兩組患者均順利完成手術(shù)，兩組均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。兩組在手術(shù)時(shí)間、傷口大小、術(shù)中出血量、住院天數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。然而，常規(guī)組患者多數(shù)術(shù)中有不同程度的疼痛，而可視化組患者因全麻術(shù)中無疼痛，常規(guī)組術(shù)中射線曝露間明顯長(zhǎng)于可視化組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10.12&plusmn;3.24)secvs(1.06±0.18)sec,P<0.05]。

兩組患者平均隨訪6-12個(gè)月，末次隨訪時(shí)，兩組患者的VAS和ODI均顯著減少，與術(shù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但末次隨訪時(shí)，兩組間VAS和ODI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

[結(jié)論]全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)可顯著減輕患者術(shù)中疼痛，減少術(shù)中X線透視量，提高患者圍手術(shù)期舒適度。

關(guān)鍵詞：可視化，椎間孔鏡，腰椎間盤突出癥

近年來，隨著微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)治療椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效，得到了醫(yī)生和患者的一致性好評(píng)。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，椎間孔鏡技術(shù)憑具備安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)；因而，該技術(shù)在我國脊柱外科領(lǐng)域得到了廣泛地推廣和應(yīng)用。

但是，盡管椎間孔鏡技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但其缺點(diǎn)也是顯而易見的——術(shù)中需反復(fù)透視進(jìn)針到靶點(diǎn)位置X線監(jiān)視下靶點(diǎn)穿刺過程是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，也是手術(shù)時(shí)間和術(shù)中射線暴露劑量的決定性因素[1,2]。此外，術(shù)中局麻下疼痛也是我們必須重視的問題；為了避免術(shù)中損傷神經(jīng)根，我們通常采用的麻醉是局麻，而不是全麻或腰麻。

椎間孔鏡技術(shù)已被越來越多的脊柱微創(chuàng)醫(yī)生所接受和掌握，但在不影響手術(shù)安全性的條件下，盡可能減輕患者術(shù)中痛苦、減少術(shù)中透視和穿刺次數(shù)，這是擺在我們面前亟待解決的課題。為此，我們結(jié)合傳統(tǒng)開放性手術(shù)的理念，改進(jìn)了椎間孔鏡穿刺定位方法，自2016年1月至2017年1月間，采用TESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技術(shù)對(duì)64例患者行孔鏡下髓核摘除術(shù)，取得了滿意的臨床療效，報(bào)道如下：

資料與方法

1.1一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次手術(shù)；(2)單節(jié)段的單純腰椎間盤突出，保守治療3個(gè)月以上，療效不佳或反復(fù)發(fā)作；(3)急性椎間盤突出或脫出患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非單純腰間盤突出引起的腰腿痛，如合并腰椎滑脫、腰椎峽部裂、腰椎管狹窄、椎間盤突出并鈣化的患者；存在感染、腫瘤等病變者。

我科自2015年1月至2017年1月間，收治腰間盤突出癥患者94例。病例分為兩組：常規(guī)手術(shù)組和可視化組。

常規(guī)手術(shù)組30例，男17例，女13例；年齡24-46歲，平均32.2歲。責(zé)任節(jié)段：L4/512例，L5S118例；突出類型：側(cè)方突出性19例，旁中央突出型10例,游離型1例。

可視化組包括64例患者，其中男41例，女23例；年齡21-56歲，平均36.5歲。責(zé)任節(jié)段：L4/525例，L5S139例；突出類型：側(cè)方突出性35例，旁中央突出型24例,游離型5例。無嚴(yán)重內(nèi)科合并癥。

所有患者術(shù)前常規(guī)行X線、MRI和CT檢查。所有患者均有明顯的神經(jīng)根性癥狀。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)手術(shù)組采用局部麻醉，手術(shù)方法同傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)?？梢暬M所有患者采用全麻，均采用可視化全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)手術(shù)無論是穿刺置工作通道，還是椎間孔擴(kuò)大成形，均需在C型臂透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，患者及醫(yī)生均需接受大量X線照射；而可視化全內(nèi)鏡技術(shù)，只需穿刺定位時(shí)透視一次，椎間孔擴(kuò)大成形是在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，不需要X光透視。

采用德國SPINENDOS全脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)。麻醉成功后，患者采用側(cè)臥位。首先，通過體表定位，設(shè)定穿刺點(diǎn)，定位針穿刺下位椎體的后上緣。定位成功后，擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張軟組織，并置入工作套筒及內(nèi)鏡系統(tǒng)。之后，不需要再透視，所有操作均在內(nèi)鏡可視條件下進(jìn)行。

在直視操作下，磨鉆逐級(jí)磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，擴(kuò)大椎間孔；用藍(lán)鉗在黃韌帶上咬出約5mm大小的缺口，將孔鏡工作通道置入到椎管中；在孔鏡直視下，用髓核鉗摘除突出、脫出的髓核組織，切除肥厚增生的黃韌帶，讓神經(jīng)根獲得充分減壓；最后，用等離子射頻刀對(duì)破裂的纖維環(huán)進(jìn)行消融、成型。

1.3評(píng)估方法

記錄手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中射線曝露時(shí)間、并發(fā)癥等。術(shù)后2d復(fù)查腰椎MRI，觀察髓核是否有殘留、腰椎間盤突出有無復(fù)發(fā)。分別采用視覺模擬評(píng)分法(visualanalogscale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(OswestryDisabilityIndex,ODI)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Graphpad5.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(`x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

結(jié)果

2.1圍手術(shù)期情況

本研究?jī)山M患者均順利完成手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)組，患者術(shù)中均訴疼痛，其中有5例患者術(shù)中疼痛難忍，術(shù)中追加止痛藥物后完成手術(shù)；可視化組，因采用的是全麻，患者術(shù)中術(shù)后均無明顯疼痛感。圍手術(shù)期資料見表1。

與常規(guī)組相比，可視化組患者術(shù)中射線曝露時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組在手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院時(shí)間方面的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組患者術(shù)后腰腿痛癥狀即可緩解，直腿抬高試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰，術(shù)后第二天可下床行走。術(shù)后第2天復(fù)查腰椎MRI，術(shù)后腰椎MRI均顯示髓核組織摘除滿意，神經(jīng)根壓迫解除。典型病例如下圖。

典型病例一：患者男性，59歲，因腰疼伴左下肢疼痛2月余入院。患者既往于2013年7月因L5S1LDH行椎間盤切除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

A.術(shù)前正側(cè)位X線；B-C.術(shù)前MRI示L4/5LDH；D-E.術(shù)中X線透視下正側(cè)位定位；F-H.孔鏡下減壓，摘除髓核。

典型病例二：患者男性,53歲；腰痛2年，左下肢疼痛、麻木6月余入院。

A.術(shù)前腰椎正側(cè)位X線；B-D.MRI示L5S1椎間盤突出；E.術(shù)前CTL5S1椎間盤突出；F-G.術(shù)中X線透視下正側(cè)位定位；H-I.孔鏡下減壓，摘除髓核。

常規(guī)組未發(fā)生神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，皮下血腫2例；可視化組有4例患者發(fā)生皮下血腫，1例患者出現(xiàn)神經(jīng)外膜損傷，未出現(xiàn)椎間隙感染、脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。常規(guī)手術(shù)組1例患者于術(shù)后1周椎間盤突出再發(fā)，再次行孔鏡手術(shù)，癥狀緩解。

2.2隨訪結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間為6-12月，平均(9.36±3.42)個(gè)月。兩組患者VAS評(píng)分與ODI評(píng)分結(jié)果見表2。術(shù)前兩組患者間VAS和ODI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),末次隨訪時(shí)，兩組患者的VAS和ODI均顯著減少，與術(shù)前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但末次隨訪時(shí)，兩組間VAS和ODI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病例中期療效均滿意。

討論

腰椎間盤突出癥是臨床上常見的一種常見病、多發(fā)病，主要是由于纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)一系列癥狀群。微創(chuàng)技術(shù)是外科的發(fā)展趨勢(shì)，椎間孔鏡技術(shù)是在傳統(tǒng)的髓核摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，完美結(jié)合經(jīng)皮穿刺技術(shù)的微損傷和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，在微創(chuàng)操作的前提下最大限度保持脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)，目前是腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)治療的最常用的技術(shù)。

腰椎間盤突出癥有多種手術(shù)治療方式，包括開放手術(shù)、顯微鏡下椎間盤摘除、椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)，和椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)。其中經(jīng)后路腰椎間盤髓核摘除術(shù),是治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)典開放手術(shù)方式；但是該方法對(duì)椎旁肌剝離過多，破壞了椎板、關(guān)節(jié)突等骨性結(jié)構(gòu)，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有很大影響；且術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)根、硬膜粘連等并發(fā)癥[3,4]。對(duì)腰間盤突出癥的患者，尤其是年輕患者，術(shù)中應(yīng)盡可能保留脊柱的完整性；因此，微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出便應(yīng)運(yùn)而生。

椎間孔鏡技術(shù)是近年來在國內(nèi)外得到迅猛發(fā)展的微創(chuàng)外科技術(shù)，在腰椎間盤突出癥的治療中獲得了顯著的臨床療效。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)因此創(chuàng)傷小、對(duì)脊柱穩(wěn)定性破壞輕、對(duì)脊柱的力學(xué)結(jié)構(gòu)影響小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛的推廣和應(yīng)用[5,6,7]。

基于安全三角解剖基礎(chǔ),Yeung于20世紀(jì)90年代研制了脊柱內(nèi)鏡YESS系統(tǒng)。Hoogland等[8]又在YESS技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，提出了TESSYS(transforaminalendoscopicspinesystem)技術(shù)。

YESS手術(shù)的最佳適應(yīng)癥為包容性和韌帶下型腰椎間盤突，TESSYS手術(shù)能處理各種類型腰椎間盤突出或脫出及椎管成形術(shù)，應(yīng)根據(jù)椎間盤突出的類型和部位選擇合適的手術(shù)方式[9]。

周躍教授對(duì)TESSYS技術(shù)的穿刺方法進(jìn)行改良，提出了靶點(diǎn)技術(shù)[10]。無論是YESS技術(shù)還是TESSYS技術(shù)，其共同特點(diǎn)都是要借助于工作通道將內(nèi)鏡置于病變部位；不同的是，YESS技術(shù)是進(jìn)入椎間盤行髓核摘除間接減壓，TESSYS技術(shù)是直接摘除突出的髓核對(duì)神經(jīng)根直接減壓。

此外，無論是哪種技術(shù)，穿刺定位精確度都要求非常高，是學(xué)習(xí)椎間孔鏡技術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)之所在。穿刺都是在X線透視下進(jìn)行的，術(shù)中反復(fù)多次穿刺，不但會(huì)損傷神經(jīng)根、硬脊膜，增加患者的疼痛，還會(huì)增加患者X線暴露劑量。如何在盡開能少地減少透視次數(shù)的同時(shí)，精準(zhǔn)的將孔鏡工作套筒置入到病變部位，這是擺在我們微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)生面前的重要課題。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是近幾年來在國際、國內(nèi)發(fā)展迅速，手術(shù)技術(shù)不斷更新改進(jìn)，適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大，具有廣闊的推廣應(yīng)用前景。

傳統(tǒng)孔鏡技術(shù)可分為兩個(gè)階段：穿刺階段和內(nèi)鏡下直視減壓階段。第一階段只能依靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，在X線透視下進(jìn)行；減少穿刺次數(shù)，縮短第一階段的操作時(shí)間，可顯著減輕射線給醫(yī)患帶來的損傷。而且，穿刺并非直視下實(shí)施，在椎間孔區(qū)域可能會(huì)損傷神經(jīng)根的行走根和出口根。趙宏等[11]報(bào)道8.7%患者孔鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀。

與傳統(tǒng)的TESSYS技術(shù)穿刺全程需要X線透視相比，我們采用的全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)，術(shù)中常規(guī)只需透視一次，然后在內(nèi)鏡可視化操作下將孔鏡工作套管置入病變區(qū)域。

我們通過臨床經(jīng)驗(yàn)積累和總結(jié)，在手術(shù)技術(shù)革新方面取得突破性進(jìn)展，即“可視化椎間孔鏡技術(shù)”，該技術(shù)具有以下特點(diǎn)：1.真正意義上的全內(nèi)鏡技術(shù)，貫穿穿刺至髓核摘除全過程；2.術(shù)中透視少，僅在將通道置入椎間孔后透視正側(cè)位一次，對(duì)病人和醫(yī)護(hù)人員輻射少；3.整個(gè)手術(shù)操作在脊柱內(nèi)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，不易損傷神經(jīng)，安全性好；4.采用全麻，病人舒適度高；5.與傳統(tǒng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)相比，精準(zhǔn)程度更高，組織創(chuàng)傷更小，減壓更徹底；局麻下手術(shù)，患者術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)因神經(jīng)根刺激和髓核摘除操作給患者造成難以忍受的劇烈疼痛，術(shù)中需要靜脈輔助強(qiáng)化藥物來麻醉患者；這些弊病，全麻下可以完全避免。

腰椎間盤突出癥孔鏡手術(shù)入路包括椎板間和椎間孔兩種入路[12,13]。TESSYS以及YEUNG氏這兩種入路方式均是椎間孔入路，而椎板間入路也有自身優(yōu)勢(shì)。對(duì)于有顯微鏡下椎間盤手術(shù)及MED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生來說，椎板間入路對(duì)他們來說更熟悉，他們也更容易掌握[14,15]。

此外，對(duì)于椎間孔比較狹窄的患者，椎板間入路也是對(duì)椎間盤入路的有益補(bǔ)充，尤其是對(duì)L5-S1突出的患者[13]。為了維持患者術(shù)后腰椎穩(wěn)定性，術(shù)中應(yīng)盡可能少地切除骨性結(jié)構(gòu)，包括椎板和關(guān)節(jié)突[16,17]。所以，采用椎板間入路做孔鏡手術(shù)的時(shí)候，在保證充分減壓和摘除髓核的同時(shí)，盡量少干擾椎板等骨性結(jié)構(gòu)。

總之，本研究結(jié)果表明，我們所采用的全麻下可視化椎間孔鏡技術(shù)是安全、有效的，能夠在可視化條件下建立孔鏡工作套管，解決了當(dāng)前孔鏡技術(shù)亟待解決的瓶頸技術(shù)，大大減輕患者術(shù)中的疼苦，減少術(shù)中透視次數(shù)，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，減輕了患者的痛苦，值得臨床上推廣應(yīng)用。