近10年來，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的疾病譜發(fā)生了顯著變化。交通意外、傷害、工傷事故等高能量損傷造成的嚴(yán)重創(chuàng)傷病例正在明顯減少，取而代之的是低能量損傷導(dǎo)致、以老年人群為主的骨質(zhì)疏松性骨折。髖部骨折是其中發(fā)生率最高、危害最大的一類骨折，其中不到一半的患者為股骨頸骨折。因而，股骨頸骨折已成為創(chuàng)傷骨科醫(yī)生面臨的主要病種。

股骨頸骨折的治療仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)

髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)決定了股骨頸骨折的治療遠(yuǎn)比想象中復(fù)雜：（1）髖關(guān)節(jié)在站立、行走、運(yùn)動(dòng)中承擔(dān)著重要的任務(wù)，股骨頸骨折將使患者喪失正常的生活能力，而且髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)，所承擔(dān)的巨大負(fù)荷也是內(nèi)固定物設(shè)計(jì)中要考慮的重要問題；（2）股骨頸骨折為關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，缺乏軟組織的約束，易于移位，難以復(fù)位和穩(wěn)定；（3）骨折會(huì)損傷股骨頭的血供，帶來骨折愈合困難和股骨頭缺血壞死的問題；（4）股骨頸和髖臼皆存在前傾角，加上手術(shù)入路創(chuàng)傷，使得關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位成為一個(gè)不可忽視的問題。

人民群眾日益提高的就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)、人口老齡化和骨質(zhì)疏松癥也給股骨頸骨折的治療帶來更大的挑戰(zhàn)。對(duì)于老年患者，骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低、對(duì)內(nèi)固定把持力減弱，會(huì)引起內(nèi)固定或關(guān)節(jié)假體的固定失?。焕夏耆巳憾喟橛懈鞣N內(nèi)科合并癥，衰老引起心肺腎等生命器官代償能力降低，骨折后臥床所引起的疼痛、感染、血栓、營養(yǎng)不良等更會(huì)使合并癥惡化。對(duì)于年輕患者，內(nèi)固定治療是主流方法，然而內(nèi)固定物并發(fā)癥以及股骨頭壞死等導(dǎo)致再手術(shù)率較高，國外多個(gè)高質(zhì)量的研究顯示股骨頸骨折應(yīng)用內(nèi)固定治療后的再手術(shù)率在10％以上；在目前我國嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系下，骨科醫(yī)生要充分理解內(nèi)固定手術(shù)對(duì)保存關(guān)節(jié)功能的重要意義，針對(duì)每一位患者的具體情況進(jìn)行全面權(quán)衡和深入溝通。

股骨頸骨折的分型

骨折的形態(tài)學(xué)分型是決定治療方式的重要依據(jù)。

（1）根據(jù)X線片上骨折線的位置，可分為頭下型、經(jīng)頸型和基底型；后者由于血供損傷較輕，出現(xiàn)骨折不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率較低。

（2）Garden分型是最常使用的分型方法：Ⅰ型骨折是指不全骨折或外展嵌插骨折，Ⅱ型是指沒有移位的完全骨折，Ⅲ型指骨折部分移位，Ⅳ型指骨折完全移位；不過在實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)具體1例骨折采用Garden分型來精確分型可能存在困難，但將其分為無移位骨折（Ⅰ型和Ⅱ型）和移位骨折（Ⅲ型和Ⅳ型）兩大類則會(huì)比較容易和實(shí)用。本期侯洪濤等力圖對(duì)這一分型進(jìn)一步細(xì)化，提出在Garden指數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，在治療方式的選擇上有一定的價(jià)值。

（3）Pauwel分型是根據(jù)骨折線與水平線的角度將骨折分為3型：Ⅰ型＜30°，Ⅱ型為30°～70°，Ⅲ型＞70°；角度越大、剪切力越大，提示骨折的穩(wěn)定性也就越差，這種分型方式對(duì)內(nèi)固定物的選擇有一定的指導(dǎo)意義。

（4）國際內(nèi)固定協(xié)會(huì)提倡的OTA分型，相對(duì)繁瑣，多于用研究目的。以上這些分型方法，其觀察者間或觀察者內(nèi)的一致性都不高，所以更為普遍地是將股骨頸骨折分為無移位和移位骨折兩大類，來決定治療方式。

治療方法

絕大多數(shù)診斷明確的病例，需要手術(shù)治療，使患者可以早期活動(dòng)、降低臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后。具體手術(shù)方式取決于骨折的移位程度和穩(wěn)定性，以及年齡、合并癥、骨質(zhì)疏松程度、骨折前的髖關(guān)節(jié)功能和生活狀態(tài)。手術(shù)應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行，來緩解疼痛、減少臥床相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用。髖部骨折是下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素，DVT的篩查和預(yù)防是這類骨折術(shù)前關(guān)注的重要方面，但最根本的預(yù)防和治療措施還是盡快手術(shù)、及早離床活動(dòng)。

無移位或嵌插骨折對(duì)于無移位骨折或嵌插骨折（GardenⅠ型和Ⅱ型），治療原則是避免骨折移位，多采用原位固定的手術(shù)方式。對(duì)于頭下型和經(jīng)頸型骨折，尤其是PauwelⅠ型和Ⅱ型者，一般采用多枚空心拉力螺釘來進(jìn)行骨折的固定。通常使用3枚空心拉力螺釘，彼此平行，形成倒三角分布（下、前上、后上），即可達(dá)到最佳的力學(xué)固定效果，這種固定模式適用于大多數(shù)的骨折類型。

本期何曉君等利用股骨標(biāo)本，研究了股骨頸骨折固定的生物力學(xué)問題，得出結(jié)論：對(duì)于Pauwel角較小時(shí)，即骨折較為穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用2枚螺釘和3枚螺釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定性無差別，而當(dāng)Pauwel角達(dá)到70°時(shí)，3枚螺釘相對(duì)于2枚螺釘?shù)牧W(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)，但此時(shí)穩(wěn)定性也要低于小角度時(shí)的3枚螺釘。最下方螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)應(yīng)當(dāng)位于或高于小轉(zhuǎn)子水平，以避免轉(zhuǎn)子下區(qū)的鉆孔形成應(yīng)力集中區(qū)域。有學(xué)者建議對(duì)于股骨頸后方有粉碎的病例，可在此處增加第4枚螺釘，來增加穩(wěn)定性。股骨頭壞死、骨折不愈合、內(nèi)固定物失效、轉(zhuǎn)子下骨折是這種手術(shù)方法主要的并發(fā)癥和再次手術(shù)的原因；其中，高齡和女性可能是再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。

對(duì)于PauwelⅢ型骨折或骨折線位于基底部者，由于需要較高的抗剪切力和抗內(nèi)翻強(qiáng)度，可以使用動(dòng)力髖螺釘（DHS）固定。有學(xué)者報(bào)道，DHS固定的股骨頭壞死率要高于多枚空心螺釘固定，這可能是由于DHS的螺釘較粗，在擰入時(shí)產(chǎn)生較大的扭矩，使得骨折產(chǎn)生了旋轉(zhuǎn)移位；所以，建議在擰入主釘前，首先擰入1枚抗旋轉(zhuǎn)螺釘或克氏針。

對(duì)于空心拉力螺釘和DHS兩種固定方式，在治療無移位股骨頸骨折方面，已經(jīng)有不少學(xué)者進(jìn)行對(duì)比研究。Parker等認(rèn)為，除了DHS在失血量和手術(shù)時(shí)間上略多外，其他方面并無區(qū)別。Stiasny等則認(rèn)為螺釘?shù)脑偈中g(shù)可能性高，原因是螺釘固定后，伴隨著股骨頸的短縮，釘尾突出會(huì)引起轉(zhuǎn)子下軟組織的刺激癥狀，而DHS固定則不存在這一問題。

移位骨折對(duì)于移位的股骨頸骨折（GardenⅢ型和Ⅳ型），手術(shù)方式包括閉合復(fù)位內(nèi)固定（CRIF）、切開復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）、人工股骨頭置換（HA）和全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。具體方式的選擇取決于患者的具體情況，包括：（1）骨折相關(guān)因素，如骨折位置、穩(wěn)定性、粉碎程度；（2）患者相關(guān)因素如年齡、傷前活動(dòng)水平、預(yù)期壽命、內(nèi)科合并癥。

閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定對(duì)于年輕患者和生活狀態(tài)活躍的老年患者，可以復(fù)位后進(jìn)行內(nèi)固定。這也適用于特別虛弱或者骨折前就無法離床活動(dòng)的患者，這類患者往往不適合接受創(chuàng)傷相對(duì)較大的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。無論是閉合還是切開復(fù)位，對(duì)復(fù)位精確度的要求是非常高的，因?yàn)閺?fù)位不良是骨折不愈合、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良和再手術(shù)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素。內(nèi)翻移位、偏心距下移和后傾移位必須得到糾正，因?yàn)檫@類移位會(huì)大大增加不愈合、內(nèi)固定物失效和股骨頭壞死的機(jī)率。多數(shù)移位骨折可以通過閉合操作得到復(fù)位，本期楊德福等介紹了一種克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位的方法，可供讀者參考，但筆者認(rèn)為這種方法仍要很大程度上依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。如果閉合復(fù)位達(dá)不到要求時(shí)，就要毫不猶豫地轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，一般采用前側(cè)入路或前外側(cè)入路，直視下達(dá)到解剖復(fù)位。

相對(duì)于無移位骨折，移位股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后的預(yù)后要差。Haidukewych等對(duì)51例明顯移位年輕患者的隨訪研究顯示，股骨頭壞死率為27％，不愈合率為9．8％；其中，對(duì)于復(fù)位理想組，股骨頭壞死率為24％、不愈合率為4％，而在5位復(fù)位欠理想的患者中，有4例出現(xiàn)了股骨頭壞死、不愈合或二者同時(shí)出現(xiàn)。所以，如果用內(nèi)固定治療移位的股骨頸骨折，1／3的患者可能需要再次手術(shù)干預(yù)。

人工關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換（HA和THA）適用于年齡較大、移位明顯的股骨頸骨折患者。對(duì)于日?；顒?dòng)量較少的老年人來說，HA可以有效緩解疼痛、早期活動(dòng)，遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)功能也很好。而對(duì)于健康狀況良好、預(yù)期壽命較長、生活較為積極的老人，則應(yīng)當(dāng)考慮采取THA，尤其是受傷前合并有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎者。Florschutz等在他的綜述性文章里提到，對(duì)于股骨頸骨折的患者實(shí)施人工關(guān)節(jié)置換，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要高于因?yàn)槠渌膊?shí)施的擇期關(guān)節(jié)置換。

Parvizi等報(bào)道了因股骨頸骨折接受關(guān)節(jié)置換的患者中，其30d死亡率為2．4％，比擇期手術(shù)高10倍。這可能是因?yàn)楣晒穷i骨折的患者的健康狀況相對(duì)較差，而股骨頸骨折的損傷應(yīng)激也可能與之相關(guān)。在人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，骨水泥型假體有著良好的遠(yuǎn)期功能效果，但是存在水泥硬化時(shí)釋放毒性單體、誘發(fā)嚴(yán)重心肺血管反應(yīng)的可能，嚴(yán)重者可致死。

通過骨水泥填充技術(shù)的改良，這種并發(fā)癥的發(fā)生率已有顯著下降。生物型假體的應(yīng)用比例正在增加，因?yàn)椴粌H能免去骨水泥的毒性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而且手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，其功能結(jié)果和再手術(shù)率與骨水泥型假體并無顯著區(qū)別。不過，生物型假體由于依靠壓配達(dá)到假體的穩(wěn)定，使假體與骨界面間的應(yīng)力增加，所以術(shù)中和術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率要高于骨水泥型假體。也有研究顯示在術(shù)后疼痛發(fā)生率和關(guān)節(jié)功能方面，生物型假體較骨水泥型假體要差。所以二者并無截然的區(qū)別。如果患者骨質(zhì)極差，則考慮應(yīng)用骨水泥型假體，如果患者心肺風(fēng)險(xiǎn)偏高，則傾向于使用生物型假體。

本期陳善斌等也得出了相似結(jié)論。THA在股骨頸骨折患者中的應(yīng)用有逐漸增加的趨勢(shì)。美國的一項(xiàng)骨科培訓(xùn)項(xiàng)目顯示，THA作為治療股骨頸骨折的首選方案，由1999年的0．7％增加到2011年的7．7％，其中，在75歲以下患者中，采用的比例由1999年的1．4％增加到2011年的13．1％。雖然創(chuàng)傷較大、圍手術(shù)期失血增加、費(fèi)用昂貴，但假體遠(yuǎn)期生存率較高、再手術(shù)率低。后外側(cè)入路在髖關(guān)節(jié)置換中廣泛使用，這一入路顯露充分、易于掌握、手術(shù)時(shí)間短，無需特殊器械即可完成手術(shù)。

但術(shù)后假體后脫位率高一直是其缺點(diǎn)。直接前方入路（DAA）是在Smith－Peterson入路基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，借助專用的器械來完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；由于在神經(jīng)肌肉界面進(jìn)行解剖分離，而且保留了髖關(guān)節(jié)后方的結(jié)構(gòu)，研究顯示在早期活動(dòng)、切口疼痛和術(shù)后脫位率方面，DAA入路要優(yōu)于傳統(tǒng)入路。但即使如此，與內(nèi)固定手術(shù)相比，關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷還是較大，圍手術(shù)期失血尤其是隱性失血問題不可忽視，這不可避免地增加了圍手術(shù)期心腦血管意外的發(fā)生率。

手術(shù)方式的選擇

在股骨頸骨折手術(shù)方式的選擇問題上，各學(xué)者觀點(diǎn)之間并無實(shí)質(zhì)差異。2012年針對(duì)頭下型的股骨頸骨折，Callaghan等提出不僅要根據(jù)骨折移位情況，還要將患者全身健康因素納入?yún)⒖迹簩?duì)于無移位骨折，無論其年齡，皆采取內(nèi)固定手術(shù)；對(duì)于移位骨折，要考慮患者的年齡，年輕患者要進(jìn)行急癥手術(shù)，進(jìn)行解剖復(fù)位后內(nèi)固定，對(duì)于老年患者，參考認(rèn)知狀態(tài)，如果認(rèn)知功能正常，則THA為最佳選擇，如果存在認(rèn)知功能障礙，考慮行雙極頭的HA、或者采取大直徑股骨頭假體和（或）限制性內(nèi)襯的THA。2014年Su等提出的原則更為簡潔：如果骨折無移位或輕度移位，而且沒有合并骨關(guān)節(jié)炎，則采用內(nèi)固定；如果存在骨關(guān)節(jié)炎，或者骨折明顯移位，則采用THA。他們的原則是建立在已有多種措施來降低THA術(shù)后脫位率的基礎(chǔ)上的。

目前，筆者和國內(nèi)大部分同道在臨床工作中的選擇方法：閉合或切開復(fù)位＋內(nèi)固定，適用于年輕患者、生活狀態(tài)積極的老年患者和身體狀況較差、無法耐受關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者；HA適用于活動(dòng)量較少的老年患者；THA則適用于身體狀態(tài)良好、可耐受置換手術(shù)的老年患者，尤其是合并髖臼側(cè)退行性變者。手術(shù)方式選擇，實(shí)際上是功能恢復(fù)、手術(shù)創(chuàng)傷和再手術(shù)率之間的權(quán)衡。盡管有以上原則作為參考，但醫(yī)生仍要對(duì)患者的具體情況進(jìn)行分析。內(nèi)固定手術(shù)，相對(duì)創(chuàng)傷較小，治療成功后髖關(guān)節(jié)的功能最佳，但由于固有并發(fā)癥的存在，在目前的醫(yī)療技術(shù)下，其再手術(shù)率仍較高且近期內(nèi)難以大幅度降低。而關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且目前人工關(guān)節(jié)的功能還無法完全替代自身關(guān)節(jié)，但是再手術(shù)率低。所以，要不拘泥于具體年齡和骨折類型，參考患者身體狀況和對(duì)功能的要求，選擇最合適的治療方式。

在手術(shù)的實(shí)施過程中，醫(yī)生要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，以先進(jìn)的理念和精湛的技術(shù)來盡可能地彌補(bǔ)手術(shù)方式的固有缺陷。例如，在內(nèi)固定手術(shù)中，對(duì)移位骨折進(jìn)行精確復(fù)位、必要時(shí)果斷切開復(fù)位，妥善安放內(nèi)固定物，使其達(dá)到最佳的生物力學(xué)固定效果，從而最大程度降低內(nèi)固定失敗、骨折不愈合和股骨頭壞死的機(jī)率。在關(guān)節(jié)置換中，以微創(chuàng)的理念，注重手術(shù)細(xì)節(jié)、減少出血，采取合適的手術(shù)入路，盡可能保留關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)、尤其是后方結(jié)構(gòu)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低脫位率。以個(gè)人技術(shù)的完美來彌補(bǔ)手術(shù)方式的不完美，這正是外科手術(shù)的魅力所在，也是外科醫(yī)生的終極追求。