成人肘關(guān)節(jié)骨折脫位常常會(huì)出現(xiàn)較高比例的并發(fā)癥發(fā)生率，臨床上往往比較棘手。

一般認(rèn)為肘關(guān)節(jié)的功能性活動(dòng)角度為屈曲100°旋前旋后50°，但是現(xiàn)代3D追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)正常人體所需的功能性活動(dòng)角度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于上述范圍，而肘關(guān)節(jié)骨折脫位的治療目的則是恢復(fù)和重建肘關(guān)節(jié)的功能。

一、分類(lèi)和分型

肘關(guān)節(jié)脫位可分為單純性肘關(guān)節(jié)脫位以及復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位。單純性肘關(guān)節(jié)脫位僅僅是肘關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織損傷，尺骨鷹嘴相對(duì)肱骨遠(yuǎn)端脫位。而復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位則不僅僅是軟組織的損傷，常常合并肱骨小頭、尺骨冠突等部位的骨折，因此也被稱(chēng)為肘關(guān)節(jié)骨折脫位。

肘關(guān)節(jié)后脫位通常是肘關(guān)節(jié)旋后位受到軸向和外翻應(yīng)力，前脫位則是肘關(guān)節(jié)在屈曲時(shí)受到向前的暴力或者是肘關(guān)節(jié)過(guò)度伸直位受傷。O'Driscoll描述的Horii環(huán)反映了肘關(guān)節(jié)脫位所合并的軟組織損傷是從外向內(nèi)發(fā)生。

Ring和Jupiter將肘關(guān)節(jié)骨折脫位分為以下4種類(lèi)型：（1）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折；（2）肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭和尺骨冠突骨折，該類(lèi)型骨折也被Hotchkiss描述為「肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征」；（3）經(jīng)尺骨鷹嘴前脫位并骨折；（4）近端Monteggia氏骨折后脫位。

最常使用的橈骨頭骨折分型是1954年Mason提出的分型，Brobrg和Morrey在1987年對(duì)其進(jìn)行了改良，并在1997年由Hotchkiss完成了最終修訂。通常來(lái)說(shuō)，1型骨折表示的是無(wú)移位骨折，2型骨折是指移位＞2mm的骨折，3型骨折則是橈骨頭嚴(yán)重粉碎性骨折。

橈骨頭骨折的改良Mason分型

1型：無(wú)移位或輕度移位的橈骨頭或橈骨頸骨折；前臂旋轉(zhuǎn)受限僅僅是因?yàn)榧毙蕴弁春湍[脹，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＜2mm，關(guān)節(jié)面邊緣骨折；

2型：橈骨頭或橈骨頸骨折移位＞2mm，但骨折塊不是嚴(yán)重粉碎（可以通過(guò)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行修復(fù)），或者骨折部位超過(guò)關(guān)節(jié)面邊緣；

3型：橈骨頭和橈骨頸嚴(yán)重粉碎骨折無(wú)法修復(fù)重建，通常需要進(jìn)行切除和/或關(guān)節(jié)置換。

尺骨冠突骨折采用Regan-Morrey分型，1型骨折是指冠突尖的骨折，2型骨折是指骨折塊高度小于尺骨冠突50%的骨折，3型骨折則骨折塊高度超過(guò)50%。

鷹嘴骨折最常采用Schatzker分型、Mayo分型或者AO分型。Schatzker分型是根據(jù)骨折部位（關(guān)節(jié)內(nèi)/關(guān)節(jié)外）和骨折形態(tài)進(jìn)行分型。Mayo分型則將骨折分為無(wú)移位的穩(wěn)定型骨折1型、移位的穩(wěn)定型骨折2型和不穩(wěn)定的3型，3型骨折常常是粉碎性骨折。

二、手術(shù)適應(yīng)證/禁忌證

簡(jiǎn)單的肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)盡快通過(guò)復(fù)位完成肘關(guān)節(jié)的對(duì)位。在復(fù)位之后立即評(píng)估肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，是否在伸直位或外翻應(yīng)力時(shí)出現(xiàn)半脫位和脫位。通常，復(fù)位后取得穩(wěn)定就不需要進(jìn)行手術(shù)治療。但是對(duì)于過(guò)度肥胖、精神障礙或者氣管插管的病人需要經(jīng)常進(jìn)行體檢和X線檢查以防止出現(xiàn)復(fù)位丟失。

除了少數(shù)病例，大多數(shù)的復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)脫位，即合并肘關(guān)節(jié)周?chē)钦鄣拿撐煌ǔ１仨毑捎檬中g(shù)治療，要根據(jù)具體的骨折類(lèi)型選擇不同的手術(shù)適應(yīng)證。因此，CT檢查對(duì)于術(shù)前計(jì)劃就非常重要。

1.橈骨頭骨折

肘關(guān)節(jié)后脫位合并橈骨頭骨折非常少見(jiàn)，屬于手術(shù)內(nèi)固定的相對(duì)適應(yīng)證?？梢圆捎瞄L(zhǎng)臂石膏固定保守治療，但是容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬和前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限。當(dāng)選擇進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，建議進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或者一期橈骨頭置換手術(shù)。對(duì)于肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位而言，橈骨頭切除手術(shù)會(huì)造成橈骨向近端移位，因此屬于禁忌證。

幾乎所有的肘關(guān)節(jié)脫位合并橈骨頭骨折、尺骨冠突骨折都需要手術(shù)治療。只有那些取得關(guān)節(jié)復(fù)位、肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受影響、骨折塊較小并且沒(méi)有移位的患者才可以選擇保守治療。

2.尺骨冠突骨折

肘關(guān)節(jié)脫位合并單純的尺骨冠突骨折比較少見(jiàn)，很多時(shí)候需要根據(jù)骨折塊的大小和部位選擇是否進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于骨折塊高度小于10%的尺骨冠突骨折可以使用長(zhǎng)臂石膏固定。但是對(duì)于骨折塊大于10%的尺骨冠突骨折，那么就要像肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征一樣選擇手術(shù)治療。

3.尺骨鷹嘴骨折

經(jīng)尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位需要手術(shù)治療。必須解剖復(fù)位尺骨鷹嘴的關(guān)節(jié)面，對(duì)于損傷的尺骨鷹嘴、肱骨遠(yuǎn)端、橈骨頭都應(yīng)在手術(shù)中同時(shí)進(jìn)行修復(fù)。和Monteggia氏骨折不同，在這一類(lèi)型的損傷中，近端尺橈關(guān)節(jié)通常不會(huì)被破壞。

4.軟組織損傷

O'driscoll及其同事描述了肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)的軟組織損傷是從外向內(nèi)進(jìn)行，首先是外側(cè)副韌帶損傷，然后在高能量暴力的作用下，內(nèi)側(cè)尺側(cè)副韌帶開(kāi)始受損。當(dāng)完成骨質(zhì)的重建之后就要重點(diǎn)關(guān)注軟組織的修復(fù)。

環(huán)扎韌帶及外側(cè)副韌帶都要進(jìn)行修復(fù)，外側(cè)韌帶復(fù)合體的任何損傷都會(huì)造成旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。但是，只有當(dāng)所有的骨折和軟組織結(jié)構(gòu)都修復(fù)后還存在肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時(shí)才需要修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。除此之外，也可以選擇將患肢放置在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤卸恍迯?fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。

三、手術(shù)技巧

1.術(shù)前計(jì)劃

術(shù)前需要詳細(xì)全面的了解病史，進(jìn)行體格檢查和肘關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)前后位、側(cè)位、斜位的X線檢查。CT檢查有助于了解復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折脫位的骨折類(lèi)型，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定。MRI對(duì)于新鮮肘關(guān)節(jié)骨折脫位并無(wú)太大幫助，但對(duì)于晚期肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的檢查比較有用。在術(shù)前需要仔細(xì)檢查是否存在神經(jīng)功能障礙。所有的脫位在手術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行復(fù)位和屈肘90°制動(dòng)。

患者的手術(shù)流程應(yīng)按照?qǐng)D5所示進(jìn)行。無(wú)論是哪一種類(lèi)型的骨折，醫(yī)生都要做好突發(fā)意外事情的準(zhǔn)備工作。如果最后的復(fù)位固定效果不穩(wěn)定，則需要使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭?。如果存在橈骨頭骨折，則有可能需要進(jìn)行一期橈骨頭關(guān)節(jié)置換。

2.術(shù)前準(zhǔn)備和患者體位

通常在全麻下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前或者術(shù)后輔助進(jìn)行神經(jīng)阻滯以減少術(shù)后疼痛。有好幾種患者體位可以充分顯露肘關(guān)節(jié)，但是一般都是根據(jù)術(shù)者偏好選擇不同體位。患者可以仰臥，將患肢橫跨身體以暴露后方肘關(guān)節(jié)。在同側(cè)肩胛骨下放置薄墊可以幫助患肢抬高。

另外，也可以選擇側(cè)臥位，使用泡沫支撐患肢屈曲肘關(guān)節(jié)。無(wú)論選擇哪種體位，我們都會(huì)在患肢上標(biāo)注橈側(cè)、尺側(cè)以及尺神經(jīng)的位置，因?yàn)橛袝r(shí)醫(yī)生在術(shù)中很容易就會(huì)迷失方向。鋪巾之后再使用無(wú)菌止血帶。

3.手術(shù)入路

肘關(guān)節(jié)手術(shù)通常采用后側(cè)入路，可以取得一個(gè)完整的全層皮瓣而不形成皮橋。有一些醫(yī)生會(huì)選擇切口弧形繞過(guò)尺骨鷹嘴以避免術(shù)后皮下骨質(zhì)刺激造成疼痛。后方入路可以完全暴露肘關(guān)節(jié)，后期如果使用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭軙r(shí)也比較方便，側(cè)臥位也可以采用后方入路。如果需要修復(fù)內(nèi)側(cè)軟組織、顯露尺神經(jīng)以及無(wú)法通過(guò)后側(cè)入路完成顯露時(shí)也可以單獨(dú)加用內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路。

無(wú)論選擇哪種入路，都可以通過(guò)深部間隙顯露外側(cè)柱。后外側(cè)入路（Kocher入路）是在尺側(cè)腕伸肌和肘肌之間，他可以直接打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，但存在損傷外側(cè)副韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。

此外，直接外側(cè)入路（Kaplan入路）是在橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入關(guān)節(jié)。雖然醫(yī)源性外側(cè)副韌帶的損傷比較少見(jiàn)，但是如果外側(cè)副韌帶被破壞，通過(guò)該入路很難暴露和進(jìn)行修復(fù)重建。無(wú)論選擇哪種間隙入路，在進(jìn)行分離的時(shí)候都應(yīng)在前臂旋前位進(jìn)行以避免損傷骨間背神經(jīng)。

在內(nèi)側(cè)，通過(guò)旋前圓肌和肱肌之間的前內(nèi)側(cè)肌間隙可以顯露前方關(guān)節(jié)囊。通過(guò)劈開(kāi)尺側(cè)腕屈肌的肌束，后內(nèi)側(cè)（劈開(kāi)尺側(cè)腕屈?。┤肼酚欣谶M(jìn)行尺神經(jīng)的移位。

Hotchkiss過(guò)頂入路則是劈開(kāi)屈肌-旋前肌群，將旋前圓肌從外上髁剝離以顯露尺骨冠突和肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。通常在尺骨皮下剝離尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌就可以暴露尺骨鷹嘴骨折，骨膜下剝離充分暴露以完成內(nèi)固定。

4.手術(shù)過(guò)程

很大程度上需要根據(jù)肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷類(lèi)型進(jìn)行手術(shù)。最常用的方式是從內(nèi)向外處理?yè)p傷，先處理尺骨冠突的損傷，然后是橈骨頭、尺骨鷹嘴、外側(cè)軟組織，最后再處理內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)。

（1）尺骨冠突骨折

根據(jù)骨折的部位和大小選擇固定的方式。對(duì)于1型骨折采用非手術(shù)治療通常也能成功，但是有些醫(yī)生還是建議進(jìn)行縫合固定。如果骨折塊太小或者骨質(zhì)較差無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的時(shí)候，縫合固定也可用于2型骨折。因?yàn)閮?nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)通常被破壞，因此常常選用外側(cè)入路來(lái)處理尺骨冠突骨折。

如果選擇進(jìn)行縫合固定，則要沿尺骨皮下邊緣向冠突基底部做2個(gè)骨隧道以利于縫合固定骨塊。當(dāng)尺骨冠突骨塊較小無(wú)法進(jìn)行鉆孔時(shí)，則常常使用1號(hào)編織線縫合與之相連的前方關(guān)節(jié)囊進(jìn)行固定。

2型和3型的尺骨冠突骨折通常需要采用內(nèi)側(cè)入路通過(guò)常規(guī)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行處理。小的骨塊可以使用埋頭螺釘進(jìn)行固定，然后進(jìn)行縫合加強(qiáng)固定。進(jìn)行螺釘固定時(shí)，骨折塊的大小和骨質(zhì)要允許進(jìn)行螺釘固定。螺釘從后向前進(jìn)行置入以取得最大的固定強(qiáng)度并減少損傷前方神經(jīng)血管組織的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于較大的骨塊，可以單獨(dú)使用前內(nèi)側(cè)支撐鋼板或者聯(lián)合埋頭加壓螺釘進(jìn)行固定。有時(shí)，當(dāng)遇到尺骨冠突碎裂成多塊的時(shí)候，需要使用單獨(dú)的內(nèi)側(cè)和背側(cè)鋼板，然后使用縫線或者螺釘進(jìn)行加強(qiáng)固定。

（2）橈骨頭骨折

處理完尺骨冠突的損傷之后，需要重點(diǎn)關(guān)注橈骨頭和橈骨頸骨折的治療。如果橈骨頭骨折延伸至橈骨頸，則需要向近端擴(kuò)大剝離以顯露和分離骨間背神經(jīng)以避免醫(yī)源性損傷。

通常來(lái)說(shuō)，術(shù)中見(jiàn)到的骨折粉碎程度和移位程度要比預(yù)想的還要大，因此，有必要的情況下醫(yī)生必須時(shí)刻準(zhǔn)備進(jìn)行橈骨頭的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)脫位中，禁忌進(jìn)行橈骨頭切除手術(shù)，因?yàn)樗麜?huì)造成肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的丟失。

如果骨折塊較大，骨質(zhì)良好足以進(jìn)行穩(wěn)定的固定，則可以使用埋頭加壓螺釘。通過(guò)點(diǎn)式復(fù)位鉗將橈骨頭的關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位并維持。置入導(dǎo)針和埋頭加壓螺釘。如果使用標(biāo)準(zhǔn)螺釘，需要注意將其放置在橈骨頭的非關(guān)節(jié)內(nèi)安全區(qū)域以避免影響前臂旋前或者旋后。

對(duì)于骨折線延伸進(jìn)入橈骨頸的骨折可以使用支撐鋼板進(jìn)行固定，同樣放置在橈骨近端的安全區(qū)域以避免撞擊?；謴?fù)橈骨頭的解剖對(duì)位和長(zhǎng)度對(duì)于避免肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定非常重要。

如果橈骨頭完全粉碎或者骨質(zhì)較差，內(nèi)固定可能就不一定可靠。在這種情況下，建議進(jìn)行橈骨頭關(guān)節(jié)置換，它可以取得良好療效。去除橈骨頭并在手術(shù)臺(tái)上進(jìn)行拼接以評(píng)估需要使用的橈骨頭假體尺寸。橈骨頭關(guān)節(jié)置換的假體有許多，包括不同材料的模塊假體和整體假體、單極假體和雙極假體。作者傾向于使用非骨水泥型的整體假體，如果有必要，可以松松的插入到橈骨頸。

假體置換的關(guān)鍵部分是選擇合適的假體尺寸和位置。雖然借助患者自身的橈骨頭可以評(píng)估所需的假體尺寸，但是不同大小的假體配件會(huì)對(duì)肘關(guān)節(jié)的屈伸和前臂的旋轉(zhuǎn)造成很大影響，術(shù)中也會(huì)存在影像的誤差。最重要的是，橈骨頭假體一定不能過(guò)大形成填塞，如果過(guò)大就會(huì)增加肱橈關(guān)節(jié)壓力、造成肘關(guān)節(jié)疼痛、減少運(yùn)動(dòng)范圍，導(dǎo)致假體失敗。