骨質疏松性骨折的治療難點
高齡患者中同時存在多種疾病,如心、腦血管病、糖尿病、神經系統(tǒng)疾病及認知障礙、呼吸功能及腎功能障礙等。高齡高危患者(有兩個系統(tǒng)以上并存癥者)使治療增加了復雜性,導致較高的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率。本院一組439例髖部骨折患者的平均年齡為71歲,因室內受傷骨折患者平均年齡為76.7歲,60%以上患者同時具有一種或兩種以上的其他疾病。
老年人創(chuàng)傷后免疫功能低下,尤其在傷后3周內,易并發(fā)感染性疾病。
經歷骨折與手術的創(chuàng)傷,老年人機體代償功能低下,體能恢復緩慢,康復過程延長。
骨質疏松使骨折部位骨的質量降低,強度變弱,且骨折類型以粉碎性骨折居多,復位及牢固的內固定十分困難,人工材料的植入也易發(fā)生松脫而導致失敗。
重度骨質疏松、粉碎性骨折、固定的強度及骨痂愈合的質量相對較差,使固定時間延長,負重時間延遲。
骨質疏松性骨折是脆性骨折,屬重度骨質疏松癥。忽視原發(fā)病--骨質疏松的治療,則有極高的骨折再發(fā)生率。
髖部骨折后約20%患者在1a內死亡,25%的患者能恢復到傷前生活質量,其余55%患者將殘留不同程度的功能障礙。
髖部骨折的主要并發(fā)癥及死亡原因是肺炎、褥瘡、深靜脈血栓及肺栓塞、泌尿系統(tǒng)感染與腎衰、老年性癡呆及衰竭等。
骨質疏松性骨折的治療原則
老年人骨質疏松性骨折的治療目標是減少并發(fā)癥,降低病死率,提高康復水平,改善生活質量。
外科處理基本原則:(1)對全身健康狀況及重要臟器功能作出正確評估,確定外科治療指征。(2)治療方法的選擇要符合降低并發(fā)癥、早期離床、早期康復的目的。(3)治療方法的選擇宜適應對老年人預期生存年限作出的評估。(4)治療方法的選擇還取決于骨折部位、骨折類型,尤其是骨的質量。(5)外科治療的同時應注意提高骨質量,防止再骨折。
常用的外科治療方法
股骨轉子間骨折
壓滑動鵝頭釘固定方法(DHS)
適合于各種類型轉子間骨折及轉子下骨折,有一定的抗旋轉移位作用和滑動加壓作用,有利于骨折愈合。因其固定作用較強,穩(wěn)定性骨折固定術后兩周即可負重。
股骨近端髓內釘(重建釘和Gamma釘)
負重力臂較短,髓內釘貼近中軸線,重建釘有附加防旋轉螺釘。皮膚及軟組織切口小,在X線誘導下完成。適用于轉子間穩(wěn)定型骨折、反轉子間骨折及轉子下骨折。
上述兩種內固定術(固定能否滿意與術中能否達到解剖學復位密切相關)術后負重時間取決于骨折類型、骨質量、固定的質量和老年人體能恢復情況。
人工股骨頭置換術
僅適用于極少數(shù)高齡轉子間骨折又因并存癥不適宜較長時間臥床的患者。用人工股骨頭置換術,使之早期恢復髖的負重功能離床活動。必須重建大、小轉子及肌肉附著以確保髖部功能恢復。
不適合手術者僅能臥床牽引治療,而長期臥床往往難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。
股骨頸囊內骨折
閉合復位內固定術適用于65歲以下的股骨頸骨折。雖有20~40%的股骨頭壞死率,但依據年齡與健康狀況仍有機會再行人工關節(jié)置換術。
人工股骨頭置換術適用于75歲以上高齡患者,如有多種并存癥,生活活動能力較差,預期生存期為5~7a,宜選作人工股骨頭置換術,因手術簡單、安全,又能滿足生存期生活質量的要求。
人工全髖關節(jié)置換術年齡65~75歲之間,健康狀況良好,預期生存期10a以上,宜行人工全髖關節(jié)置換術。根據骨折部位的骨質量選用骨水泥型或非骨水泥型人工假體。年齡相對輕,而且骨質量好的病例宜采用非骨水泥型假體。
脊椎骨折
一般采用非手術治療,包括臥床休息、支具保護及肌肉訓練等。對于極少數(shù)爆裂性骨折合并神經損害者,可考慮行椎管內減壓、骨折復位,并用椎弓根內固定加植骨融合等方法。但對于嚴重骨質疏松癥者,椎弓根釘固定極易導致失敗,為手術禁忌癥。
椎體成形術
用于多發(fā)脊椎壓縮骨折等重度骨質疏松癥病例。X線誘導下經椎弓根注入低粘度骨水泥或羥磷灰石,以恢復椎體的高度及抗壓能力,能達到止痛及早期起床活動的目的。但技術要求高,且注入的填充劑易外溢造成椎管內占位和壓迫,此外還可能經血竇進入血循環(huán)。氣囊置人的方法可增加本方法的安全度。并在一定程度上糾正駝背畸型。
肱骨外科頸骨折
大結節(jié)撕脫骨折、二塊或三塊骨折可以用經皮穿針固定法。三塊骨折也可以切開復位用張力帶鋼絲或鋼板固定。對老年患者肱骨外科頸骨折的內固定應以低創(chuàng)或微創(chuàng)方法為主導,
壓縮骨折40%以上者,人工假體置換是一個選擇,尤其是骨質疏松較重、固定較困難的老年患者。三塊以上骨折用人工假體置換有利于功能早期康復。需要強調的是,術中肩袖功能必須重建。
骨質疏松性骨折的藥物治療
治療骨質疏松癥的藥物分成三類:骨吸收抑制藥物;促進骨形成藥物;改善骨質量藥物。
(一)骨吸收抑制藥物以降鈣素、雌激素、雙膦酸鹽為代表。其它如活性VitD3及近年開發(fā)的選擇性雌激素受體調節(jié)劑(SERMs)也屬于骨吸收抑制藥物。此類藥物具有抑制骨吸收,間接增加骨量的作用。
(二)促進骨形成藥物氟化物、同化性類固醇、生長激素、PTH1-34、活性VitD3等均被認為具有促進骨的形成,增加成骨細胞分泌膠原及基質的形成,并有促進基質礦化等不同的成骨作用。近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及鍶鹽類均有促進成骨的作用。
(三)改善骨質量藥物PTH1-34;降鈣素;活性VitD3及第二代、第三代雙膦酸鹽(阿侖膦酸鈉及利塞膦酸鈉等),后者能降低椎體骨折發(fā)生率40~50%;髖部骨折降低40%;其它非椎體骨折33~39%。對于骨質疏松性骨折治療目的,一方面防止骨折早期及臥床制動期間骨量的進一步丟失;另一方面能增加骨量或改善骨質量,達到降低再骨折發(fā)生率。
●雙膦酸鹽有較強的抑制骨吸收及增加骨量的作用,與對照組相比,脊椎BMD增加了5.3%,股骨頸BMD增加2.6%,轉子間區(qū)增加了3.1%。椎體骨折發(fā)生率比對照組下降了62%。但雙膦酸鹽口服制劑在下肢與脊椎骨折的早期,尤其對臥床、行動不便的患者,在使用上受到較大限制。近年發(fā)展的靜脈用制劑和長效劑型,如zoledronate,擴大了用藥途徑和適應征范圍。
●降鈣素(鰱魚降鈣素及鰻魚降鈣素)雖然對骨量的增高不如雙膦酸鹽顯著,但對骨折的預防及降低骨折再發(fā)生率均有一定作用,椎體骨折三年的再發(fā)生率比對照組低40%。若以降鈣素與活性VitD3加鈣劑聯(lián)合應用,骨折再發(fā)生率下降更為顯著,優(yōu)于降鈣素或活性VitD3的單獨使用組。
●活性VitD3,包括了1α(OH)VitD3及1α-25(OH)2VitD3,尤其是后者(骨化三醇)是VitD3最終活性物質,能直接作用于1α-25(OH)2VitD3的受體,促進腸鈣吸收,抑制PTH對骨的吸收,并促進骨的形成和基質礦化,改善骨質量。同時增強肌力,改善神經-肌肉的協(xié)調性,降低跌倒機率和骨折的發(fā)生率。92例絕經婦女用藥4年的觀察,股骨頸BMD比對照組增加4.6%,椎體BMD增加1.5%,髖部和椎體骨折發(fā)生率均有降低。椎體再骨折發(fā)生率降低了69%。
●PTH1-34片斷被認為是骨質疏松及骨折防治的新藥。動物實驗證實PTH1-34不僅增加骨松質骨量,而且增加皮質骨量,并改善骨的微結構。臨床試用發(fā)現(xiàn)椎體骨折發(fā)生率降低65~70%,腕部與踝部骨折發(fā)生率降低70%,髖部骨折下降71%。PTH1-34是一個有良好前景的骨折疏松及骨折防治新藥。
骨質疏松性骨折的早期,由于破骨細胞活躍,骨吸收增強,又回到臥床和制動會導致骨量進一步丟失。因此宜選用骨吸收抑制性藥物,抑制骨量的快速丟失。降鈣素的使用是一個合適的選擇,該制劑不僅具有較強的骨吸收抑制作用,而且具有中樞性止痛的雙重作用。在恢復期和功能康復期,活性VitD3不僅能增加骨量,降低再骨折風險,而且有助于改善神經、肌肉功能,防止跌倒傾向。對已能正常下床活動的患者也可采用雙膦酸鹽制劑。重度骨質疏松癥伴有骨折的患者為改善骨質量,可以同時使用二種或二種以上的骨質疏松治療藥物。做假體置換的病例也可采用雙膦酸鹽類制劑的治療,有報道認為有助于防止骨吸收引起的假體松動。
1.絕經后和老年性骨質疏松; 2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥; 3.術后甲狀旁腺功能低下; 4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下; 5.假性甲狀旁腺功能低下; 6.維生素D依賴性佝僂?。? 7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。
健客價: ¥38絕經后和老年性骨質疏松;慢性腎功能衰竭病人的腎性骨營養(yǎng)不良;手術后甲狀旁腺功能低下;維生素D依賴性佝僂病;自發(fā)性甲狀旁腺功能低下;低血磷性維生素D抵抗型佝僂?。患傩约谞钆韵俟δ艿拖?。
健客價: ¥71.251.適用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,以預防腹部和脊柱骨折。 2.適用于治療男性骨質疏松醫(yī)甲增加骨量。
健客價: ¥62補腎,強骨,止痛。用于腎陽虛所致的骨痿,癥見骨脆易折、腰背或四肢關節(jié)疼痛、畏寒肢冷或抽筋、下肢無力、夜尿頻多;原發(fā)性骨質疏松癥、骨量減少見上述證候者。
健客價: ¥33治療絕經后婦女骨質疏松癥以增加骨重,并降低骨折發(fā)生率,包括髖部和椎骨骨折(椎骨壓縮性骨折);治療男性骨質疏松以增加骨量。
健客價: ¥61治療絕經后婦女的骨質疏松癥以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折),治療男性骨質疏松癥以預防骨折。
健客價: ¥25阿侖膦酸鈉 適用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折),也適用于男性骨質疏松癥以增加骨量。
健客價: ¥251.用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折);2.用于治療男性骨質疏松癥以預防骨折;3.適用于治療糖皮質激素誘導的骨質疏松。
健客價: ¥23益腎壯骨,補血益精。用于骨質疏松癥,癥見腰脊酸痛,足膝酸軟,乏力。
健客價: ¥23適用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折)。 適用于治療男性骨質疏松以增加骨量。
健客價: ¥14適用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折)。 適用于治療男性骨質疏松癥以預防骨折。
健客價: ¥14補腎壯骨。用于肝腎不足,瘀血阻絡所致的骨質疏松癥,癥見腰脊疼痛,足膝酸軟,乏力。
健客價: ¥60用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人、兒童等的鈣補充劑,并幫助防治骨質疏松癥。
健客價: ¥48適用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥,以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折)。適用于治療男性骨質疏松以增加骨量。
健客價: ¥85治療絕經后婦女骨質疏松癥以預防髖部和脊柱骨折(椎骨壓縮性骨折),治療男性骨質疏松癥以預防骨折。
健客價: ¥53鈣爾奇D片預防和治療由于鈣和維生素D缺乏所引起的疾病、如骨質疏松癥、妊娠及哺乳期婦女缺鈣。
健客價: ¥52滋補肝腎,強筋壯骨,通絡止痛之功效。用于治療骨折、骨性關節(jié)炎、骨質疏松癥屬肝腎不足、經絡瘀阻者。
健客價: ¥401、骨質疏松癥; 2、腎性骨?。I病性佝僂?。?; 3、甲狀旁腺機能亢進(伴有骨病者); 4、甲狀旁腺機能減退; 5、營養(yǎng)和吸收障礙引起的佝僂病和骨軟化癥; 6、假性缺鈣(D-依賴型I)的佝僂病和骨軟化癥。
健客價: ¥48.5(1)佝僂病和軟骨病。(2)腎性骨病。(3)骨質疏松癥。(4)甲狀旁腺功能減退癥。
健客價: ¥28補腎益氣,活血壯骨。主治腎虛兼氣血不足所致的原發(fā)性骨質疏松癥,癥見腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢痿弱、步履艱難、神疲、目眩、舌質偏紅或淡,脈平或濡細。
健客價: ¥451.改善慢性腎功能不全,甲狀旁腺功能低下和抗維生素D佝僂病,骨軟化癥患者因維生素D代謝異常的癥狀,如:低鈣血癥、抽搐、骨痛及骨損害。 2.骨質疏松癥。
健客價: ¥34補腎活血,強筋壯骨。用于骨痿(骨質疏松)引起的骨折、骨痛、骨關節(jié)炎,以及預防更年期骨質疏松。
健客價: ¥46用于治療因缺鈣、鋅引起的疾病,包括骨質疏松、手足抽搐癥、骨發(fā)育不全、佝僂并妊 娠婦女和哺乳期婦女、絕經期婦女鈣的補充,小兒生長發(fā)育遲緩,食欲缺乏,厭食癥,復發(fā)性口腔 潰瘍以及痤瘡等。
健客價: ¥40用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人等的鈣補充劑,并幫助防治骨質疏松癥。
健客價: ¥79