你對破傷風的理解可能是錯的
破傷風梭菌在環(huán)境中廣泛存在,缺氧條件下大量繁殖。梭菌死亡后產生的痙攣毒素,可以與脊髓和腦干等部位的神經受體不可逆結合,是致病的主要因子,死亡率高達10%-30%。
1.哪些創(chuàng)口會感染破傷風?
雖然破傷風梭菌分布廣泛,但事實上只有極少比例的創(chuàng)口會演變成破傷風。
感染破傷風需要同時具備的條件是:組織開放性損傷,創(chuàng)口較深;受到外界破傷風梭菌侵入;創(chuàng)口內有失活組織或局部組織缺血缺氧。
由此可見,淺表創(chuàng)口通常不會出現破傷風感染。單純表皮擦傷,經過及時清創(chuàng)處理后,就沒必要再打破傷風針進行預防了。
2.破傷風首發(fā)癥狀并不典型
若患者出現典型的角弓反張、苦笑面容、板狀腹、呼吸道梗阻等癥狀,診斷相對容易,但病情已至中到重度,患者預后往往不佳。
實際上破傷風前驅癥狀為全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進等,患者往往表現為腰腿痛、坐骨神經痛、張口困難、肌張力增加等,容易誤診為顳下頜關節(jié)炎、神經炎、頸腰椎疾病等。
若患者壓舌試驗呈陽性(在舌中部以壓舌板用力下壓,患者即刻出現牙關緊閉并咬住壓舌板),需高度懷疑為破傷風。
3.預防破傷風的兩個原則-徹底清創(chuàng),盡早預防
需要糾正的一個錯誤觀念是,對深部軟組織損傷的患者,有些臨床醫(yī)生只知道預防而不知道清創(chuàng)。
事實上,軟組織清創(chuàng)的重要性遠高于破傷風預防,極端點的說,清創(chuàng)徹底的軟組織損傷甚至可以不進行破傷風預防。
受傷24小時后有必要進行破傷風預防
盡早預防很多臨床醫(yī)生都知道,通常推薦在24小時內,且越早越好。不少人覺得超過24小時的軟組織損傷再進行破傷風預防已經意義不大。
事實上,因個體的差異,破傷風桿菌感染潛伏期為3-21天,通常為7天。根據其發(fā)病機制,雖然痙攣毒素與神經受體結合不可逆,但在尚未出現癥狀情況下,預防就是有效果的。
所以,對即便是軟組織損傷后很晚就診患者,進行破傷風預防也是非常有必要的。
破傷風的預防策略包括主動免疫(破傷風類毒素抗原)和被動免疫(破傷風抗毒血清和破傷風免疫球蛋白)。但是急診就診的患者中,大部分患者可能都不知道既往是否接種過破傷風免疫,為了簡便,可以參照以下方法:對清潔或者輕微污染的創(chuàng)面,僅注射破傷風類毒素(3劑,第1劑和第2劑間隔4周,第3劑在6-12月時,后期每隔10年進行一次預防),而無需注射破傷風免疫球蛋白;對較嚴重污染的創(chuàng)面,則需同時注射破傷風類毒素和破傷風免疫球蛋白(人體免疫球蛋白250iu,或者破傷風抗毒素1500-3000iu)。需要注意的是,破傷風免疫球蛋白和破傷風類毒素疫苗不能注射在同一個部位,否則會失效。
4.破傷風抗毒素皮試過敏者該如何應對?
急診中遇到這類患者,若無法獲取人免疫球蛋白,可以采用經典的破傷風脫敏療法:使用生理鹽水將所需的抗毒素劑量稀釋10倍,分小劑量多次注射:起始劑量0.2ml,觀察半小時,無反應,注射0.4ml。
繼續(xù)觀察,無反應,劑量加倍至0.8ml;繼續(xù)觀察,若無反應,則無需稀釋,注射剩余劑量的破傷風抗毒素原液,此過程大概需要持續(xù)4次,2個小時左右。在注射某個劑量過程中出現劇烈反應或者患者的皮試呈強陽性,則需減少每次遞加的劑量。
5.破傷風的治療基本是對癥治療
因破傷風毒素和神經受體的結合是不可逆的,因此破傷風的治療基本是對癥治療。破傷風的發(fā)病過程大約持續(xù)1-2月左右,有很多的患者堅持不了這么久的時間,造成了破傷風病患者的高死亡率。
總結破傷風對癥治療的措施包括:阻止毒素的持續(xù)產生,中和血清中的游離毒素,控制全身肌肉系統(tǒng)的強直痙攣及一般的支持性治療。
阻止破傷風抗毒素產生最主要的方法是徹底的清創(chuàng),筆者建議,對破傷風患者應用抗生素,因為此類患者軟組織損傷的創(chuàng)面通常未經過清創(chuàng)處理,很容易合并有多重細菌感染。
中和血清游離毒素的主要藥物是前文提及的破傷風抗毒素,但是使用劑量需增加至10倍以上。
控制全身肌肉強直痙攣,包括氣管插管控制呼吸,鎮(zhèn)靜劑,神經阻滯劑,硫酸鎂緩解肌肉強直。
其他對癥治療措施包括:營養(yǎng)支持,因破傷風患者肌肉持續(xù)痙攣,所需的能量極高;低分子肝素預防靜脈血栓。
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