外踝骨折合并的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：是否修復(fù)？

　　Lauge-Hanson旋后-外旋損傷是最常見的踝部損傷類型，占所有踝部骨折的40%～75%，其常見的損傷為下脛腓韌帶損傷、外踝螺旋狀骨折和內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)踝骨折，其中內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生概率較高。Hintermann等應(yīng)用踝關(guān)節(jié)鏡評估了288例急性踝關(guān)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)有40%的患者伴有三角韌帶損傷。但目前關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶是否需要手術(shù)修復(fù)尚存很大爭議。本文就外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的診治進(jìn)行簡要論述，并重點(diǎn)闡述其手術(shù)修復(fù)指征。

　　1 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶的診斷

　　踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶分為深層和淺層兩層。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止踝關(guān)節(jié)外翻和外旋的作用；深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定，在防止踝關(guān)節(jié)過度跖屈和外旋方面起主要作用。在旋后-外旋等損傷暴力時(shí)，可能導(dǎo)致外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。對于外踝骨折，X線片即可確診；但對于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，常需要結(jié)合局部查體體征、普通X線片、應(yīng)力X線片、MRI等手段才能確定診斷。其中，內(nèi)踝附近的瘀斑、腫脹和壓痛等體征在診斷三角韌帶損傷的敏感性只有20%～56%，特異性為71%～97%。而外旋應(yīng)力位X線片內(nèi)側(cè)空間＞4mm且大于距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm可以診斷有三角韌帶深層斷裂。Michelson等提出的重力檢查方法，在急診對于判定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的完整性上也有較高的準(zhǔn)確性。最近的研究表明，MRI在判斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的準(zhǔn)確率不低于術(shù)中應(yīng)力位X線片診斷，可作為判斷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的較好方法。在條件許可時(shí)，踝關(guān)節(jié)鏡可用于確診有無內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。

　　2 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的指征

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，只要踝關(guān)節(jié)復(fù)位良好，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙后三角韌帶可通過瘢痕愈合修復(fù)。只有在復(fù)位固定外踝骨折后，應(yīng)力位下內(nèi)側(cè)間隙仍大于距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm以上，提示損傷內(nèi)側(cè)副韌帶嵌頓影響內(nèi)側(cè)復(fù)位時(shí)，才需修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶。但這些文獻(xiàn)均為Ⅳ級證據(jù)，且部分患者后來出現(xiàn)內(nèi)踝疼痛、不穩(wěn)、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和復(fù)位丟失等。

　　近年，更多的研究表明，外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，需要修復(fù)損傷的韌帶。主要證據(jù)有：

　　(1)瘢痕組織修復(fù)三角韌帶后，因抗張力強(qiáng)度差，易松弛，出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)繼發(fā)性內(nèi)側(cè)疼痛，導(dǎo)致行走不穩(wěn)及“打軟腿”現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)后足外翻等畸形。

　　(2)三角韌帶對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要作用。腓骨截骨和下脛腓韌帶切斷后，如三角韌帶深層斷裂，則踝關(guān)節(jié)在各個(gè)平面上運(yùn)動均發(fā)生改變，跖曲時(shí)可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外旋脫位；如三角韌帶無斷裂，踝關(guān)節(jié)的軸向旋轉(zhuǎn)將不發(fā)生改變。Femino等用新鮮尸體標(biāo)本對脛距關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力測試進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶斷裂后，距骨與內(nèi)踝間隙明顯增寬，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)出現(xiàn)明顯不穩(wěn)定，驗(yàn)證了三角韌帶為維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)；他們認(rèn)為三角韌帶斷裂后斷端回縮，兩斷端間隙瘢痕填充后韌帶松弛，抗張力強(qiáng)度差，易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，如確認(rèn)斷裂，應(yīng)手術(shù)修復(fù)。

　　(3)筆者的研究顯示，外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷沒有接受韌帶修復(fù)的患者，盡管踝部骨折復(fù)位和固定良好，星形偏移平衡測試顯示其本體覺平衡明顯低于94例單純踝部骨折的患者；同時(shí)，其Cumberland踝部不穩(wěn)定評分也明顯低于單純單純踝部骨折的患者。這些結(jié)果提示，外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，不修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶會破壞患者的本體感覺，進(jìn)而導(dǎo)致踝部慢性不穩(wěn)定的發(fā)生率增加。2013年9月～2015年7月，對于9例此類患者采用鉚釘帶線骨-腱修復(fù)損傷的韌帶，并在術(shù)后采用以本體覺訓(xùn)練為主的綜合運(yùn)動康復(fù)，發(fā)現(xiàn)其星形偏移平衡測試結(jié)果和Cumberland踝部不穩(wěn)定評分基本接近對照組水平。因而筆者認(rèn)為，對于外踝骨折合并深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，應(yīng)修復(fù)韌帶，并在術(shù)后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)，以更好地促進(jìn)患者的功能水平。

　　最近，Hsu等通過對比分析美國橄欖球協(xié)會踝部骨折伴有急性內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷時(shí)修復(fù)和不修復(fù)淺層韌帶的效果，結(jié)果表明，修復(fù)淺層韌帶的運(yùn)動員恢復(fù)良好，均恢復(fù)原運(yùn)動水平，無踝部疼痛和不穩(wěn)定等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，對于運(yùn)動員，淺層韌帶損傷應(yīng)該被認(rèn)為是一種獨(dú)特的損傷，需要手術(shù)修復(fù)。綜上，筆者推薦外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，出現(xiàn)以下情況應(yīng)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶:(1)復(fù)位固定外踝后，內(nèi)側(cè)應(yīng)力位下內(nèi)側(cè)間隙仍＞4mm或比距小腿關(guān)節(jié)間隙1mm以上時(shí)；(2)術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有深層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)；(3)運(yùn)動員或?qū)\(yùn)動要求較高時(shí)，即使是合并淺層內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，也應(yīng)給予修復(fù)。

　　3 外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶的方法

　　一般在復(fù)位固定外踝骨折后采用縫合錨釘修復(fù)三角韌帶。通常采用內(nèi)側(cè)前下切口，顯露后根據(jù)三角韌帶深層斷裂的部位不同選擇不同的修復(fù)方法。對從內(nèi)踝側(cè)撕裂者，于內(nèi)踝用2mm鉆頭由遠(yuǎn)端向近端斜向平行鉆3個(gè)孔，孔距為5mm，孔道長1.2～1.5mm，用肌腱縫合線呈2個(gè)“U”形穿過骨孔，將韌帶撕脫端縫合于內(nèi)踝，再用2-0可吸收線加強(qiáng)縫合。對位于距骨體部內(nèi)側(cè)止點(diǎn)斷裂者，在距骨內(nèi)側(cè)面三角韌帶止點(diǎn)的兩邊打入2枚骨錨，縫合修復(fù)韌帶斷端。中部斷裂非常少見，此時(shí)可直接縫合斷裂的韌帶兩端。

　　4 術(shù)后康復(fù)

　　最近研究表明，約有40%的踝部扭傷致內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者會發(fā)生慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，主要原因?yàn)閮?nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，深感覺受損，導(dǎo)致本體感覺性不平衡增加，進(jìn)而容易發(fā)生踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)。因而，對于單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，多主張需要進(jìn)行增強(qiáng)本體感覺的功能訓(xùn)練。外踝骨折合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，修復(fù)的韌帶可獲得良好愈合，但仍需要綜合性的功能訓(xùn)練，以促進(jìn)良好的功能康復(fù)。

　　其訓(xùn)練的主要內(nèi)容包括：(1)炎性期(術(shù)后3d內(nèi))的踝泵鍛煉和肢體下垂訓(xùn)練；(2)修復(fù)期(術(shù)后4～14d)的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、腓腸肌和比目魚肌牽拉訓(xùn)練、踝周肌肉肌力訓(xùn)練、本體感覺訓(xùn)練(從睜眼單腿站立過渡到閉眼單腿站立訓(xùn)練)；(3)重塑期(術(shù)后15d～3個(gè)月)的增強(qiáng)本體感覺訓(xùn)練(平衡板和運(yùn)動中的本體感覺訓(xùn)練等)。