借助影像技術(shù)判斷患者病情、決定治療方案已成為很多骨科醫(yī)生的臨床習(xí)慣。然而在很多椎間盤退變的老年患者中，影像資料與臨床表現(xiàn)并不一致。此時該如何選擇呢?

　　日前在中國老年學(xué)學(xué)會老年脊柱關(guān)節(jié)疾病專業(yè)委員會第四屆學(xué)術(shù)大會上，剛剛連任的該委員會主任委員黨耕町教授就這一話題與參會醫(yī)生進行了溝通。

　　椎間盤退變是人體的正常老化過程，退變過程與局部力學(xué)環(huán)境相關(guān)，與人體行為方式、職業(yè)行為相關(guān)，退變過程中穿插著代償與修復(fù)。雖然椎間盤退變有共同規(guī)律，但不同患者間也存在明顯的個體差異，需要臨床醫(yī)生仔細甄別。

　　靜態(tài)壓迫不是唯一病理機制

　　由椎間盤退變所致的疾病稱為椎間盤病。椎間盤病的臨床表現(xiàn)一般可以歸結(jié)為：軸性疼痛、脊髓或神經(jīng)根病、脊柱畸形。

　　傳統(tǒng)的認識認為靜態(tài)壓迫是導(dǎo)致神經(jīng)損害的主要原因，靜態(tài)壓迫可能來自突出的椎間盤、增生的骨贅、增生肥厚的韌帶。影像學(xué)顯示神經(jīng)受壓嚴重的病人通常神經(jīng)損害的癥狀也重，反之亦然。顯然這支持靜態(tài)壓迫機制。但是相反的情況也有，即影像學(xué)顯示壓迫很重，臨床神經(jīng)損害卻很輕，甚至沒有任何神經(jīng)損害的臨床表現(xiàn)。這種情況雖然不是很普遍，但也時有發(fā)生。

　　其他機制脊柱不穩(wěn)定和炎癥

　　影像與臨床表現(xiàn)不一致的情況提示，靜態(tài)壓迫之外還存在另外的發(fā)病機制。通過臨床觀察和實驗室研究證據(jù)證明，脊柱運動節(jié)段的不穩(wěn)定和炎癥可能在脊髓和神經(jīng)根病的發(fā)生中起一定作用。也有人認為，脊髓對致壓因素的易感性差異、脊髓或者神經(jīng)根的血液供應(yīng)也可能與神經(jīng)損害的發(fā)生相關(guān)。

　　關(guān)于脊柱不穩(wěn)定的X線標(biāo)準(zhǔn)，一般認為頸椎旋轉(zhuǎn)位移大于11度?；蛘咚轿灰拼笥?.5 mm是該節(jié)段不穩(wěn)定的影像學(xué)證據(jù)。在腰椎目前還沒有公認的標(biāo)準(zhǔn)來參考。

　　炎癥的臨床證據(jù)非常有說服力，有人觀察術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)受累節(jié)段存在較大的軟組織團塊，存在增強效應(yīng)，制動和非甾體類消炎藥不僅能緩解臨床上劇烈的根性痛，而且很多報告發(fā)現(xiàn)軟組織團塊減小或者消失。當(dāng)然也有醫(yī)生將減壓手術(shù)取下的團塊行病理檢查，發(fā)現(xiàn)了炎癥的組織學(xué)證據(jù)。

　　分析病情應(yīng)綜合考慮多重因素

　　對于某一個體來說，發(fā)生脊髓病或者神經(jīng)根病可能是上述三種病理結(jié)果的其中一種單獨起作用，也可能是幾種因素共同作用的結(jié)果。當(dāng)幾種因素共同作用時，每一種病理表現(xiàn)即便不很嚴重，也足以引起臨床癥狀。比如脊髓的某一個節(jié)段存在靜態(tài)壓迫，老化的椎間盤本身是致壓因素，繼發(fā)的病理改變還包括韌帶肥厚和多個關(guān)節(jié)增生，分別對脊髓和神經(jīng)根構(gòu)成壓迫，這種壓迫可以在X線片、CT和MRI圖像上清楚地顯示。有了這些病理基礎(chǔ)，如果椎間還沒有完全融合，就會有一些活動，即便其活動的幅度達不到前述不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)，甚至活動低于正常，也可能使致壓物與脊髓受壓局部之間出現(xiàn)微位移，參與脊髓病的發(fā)生。我們可以把這種活動稱為“壓迫界面的不穩(wěn)定”。

　　壓迫界面的不穩(wěn)定、靜態(tài)壓迫、炎癥幾種因素在不同病例中的比例可能不同，它們作為總和決定了神經(jīng)損害的輕重。所以，在分析某位患者的神經(jīng)損害時，應(yīng)始終考慮這些因素。對于頸椎動態(tài)情況下頸脊髓所受壓迫的不同，近年動態(tài)MRI提供了強有力的證據(jù)。臨床醫(yī)生對于這些病理機制的認識非常重要，因為它直接影響對疾病發(fā)生和自然病程的理解，以及治療的選擇。