骨科常見的手術主要有全髖置換術、全膝置換術、胸椎手術、頸椎手術、腰椎手術、骨盆或骶骨切除術或骨折內固定、四肢手術和顯微骨科手術，這些手術有其各自的特點和手術麻醉要求，因此在針對不同的手術特點，不僅要制定不同的手術方式，手術過程中還需有其各自不同的注意側重點。

　　一、全髖置換術

　　全髖手術的麻醉處理因手術復雜程度和患者全身情況不同而異。復雜手術例如髖骨移植、長段股骨植入、拆除人工假體以及有可能進入盆腔或損傷髂血管的手術，麻醉和術中管理要求高，風險大。

　　大多數全髖置換手術由于患者活動受限，心肺功能難以估計。老年患者常常伴有全身性疾病，術中輸液量和速度不易掌握，加上通氣/血流比例失調和栓子導致的肺血管內膜損傷等因素，易產生低氧血癥和肺水腫。為此，對老年或全身條件差的患者，尤其是復雜的手術，應使用有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測。

　　大多數全髖置換術取側臥位，對潛在肺功能障礙患者易產生體位性通氣/血流失調引起低氧血癥。肩部受壓可能影響腋動脈和臂叢神經，股部加壓影響股部神經血管，尤其在控制性降壓患者容易發(fā)生。應在上胸部下邊放置腋墊和謹慎安置股部的固定架，以避免或減輕對血管和神經的壓迫。

　　二、全膝置換術

　　全膝置換術的病人通?；加蓄愶L濕性關節(jié)炎和骨關節(jié)的退行性變，這些病人除了骨關節(jié)病變以外，一般還并存其他重要臟器的損害和功能不全，這給麻醉帶來一定風險。

　　目前對一次性施行雙側全膝關節(jié)置換術存有爭議。膝關節(jié)炎通常為雙側，一次性手術可免去兩次住院的麻煩，受到病人的喜歡，但圍手術期的管理更為復雜，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也會增加。因此應注意以下幾點：①術中加強血流動力學監(jiān)測；②術后提供滿意的硬膜外鎮(zhèn)痛；③術后進行24~48小時的密切監(jiān)護。

　　當脛骨和股骨腔內置入骨粘合劑時，急性血流動力學改變并不常見，然而在大幅度擴髓后嵌入長干的股骨假體時卻可發(fā)生。小幅度的擴髓可以減少栓塞的發(fā)生率。完成全膝置換放松止血帶后，在右心房內可發(fā)現大量栓子，這可能引起全麻中肺血管阻力的增加。

　　由于術中采用止血帶，術中失血較少，但是術后引流每側平均達500~1000ml，因此，許多高危病人需要在監(jiān)護室內監(jiān)測24小時或更長時間，直到傷口引流量減少。在雙側膝關節(jié)同時施行手術的病人術后最初幾小時低血壓更為常見，保持術后血流動力學穩(wěn)定將是術后處理的重點。術中止血帶充氣時，血液纖溶活性增強，因此，該類手術后一般常用抗纖溶藥物，以減小術后出血量。全膝置換術較全髖置換術相比，前者術后疼痛更加明顯，可采用硬膜外和股神經、坐骨神經阻滯或鞘內注射嗎啡的方法進行術后鎮(zhèn)痛。

　　三、胸椎手術

　　胸椎手術主要為畸形（如脊柱側彎）矯正、骨折固定或腫瘤切除等。脊柱側彎可分為先天性和繼發(fā)性兩類，矯正手術的目的是改善和維持姿勢，防止脊柱彎曲和肺功能不全進一步發(fā)展。先天性脊柱側彎患者常存在其他先天性疾病，如心臟病、氣道畸形、先天性神經系統(tǒng)缺陷等。繼發(fā)性脊柱側彎主要繼發(fā)于脊髓灰質炎、家族性自主神經異常、脊髓外傷、神經纖維瘤等疾病。這些都可能為手術體位的選擇、脊髓功能監(jiān)測、液體控制、術后呼吸管理和鎮(zhèn)痛帶來困難。俯臥位手術時，由于喚醒試驗或手術操作等，可改變病人的位置，所以應經常檢查以防止氣管導管扭曲、手臂和眼睛受壓。

　　對矯正脊柱彎曲的手術，應作脊髓功能監(jiān)測，因為牽拉脊髓可能影響脊髓前動脈血供，導致脊髓缺血。胸椎手術可能會大量出血，應考慮采用術前自體血儲備、術中血液稀釋、控制性降壓及紅細胞回收等技術。有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測是必要的。對合并有神經肌肉疾病、先天性心臟病及嚴重肺功能不全的病人，術后可能需要24小時或更長時間的機械通氣支持，應在ICU病房進行監(jiān)測和鎮(zhèn)痛。

　　四、頸椎手術

　　頸椎手術主要用于治療頸椎損傷、腫瘤、結核、關節(jié)炎、椎管狹窄等，并發(fā)癥的發(fā)生率較高。頸后部的解壓術常需坐位或俯臥位，前者增加了空氣栓塞的機會，而后者眼睛容易受壓。對頸椎不穩(wěn)定或強直的患者應采用纖維支氣管鏡插管，并在保持患者清醒（充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）的狀態(tài)下擺好體位。頸椎手術可能導致四肢癱瘓和呼吸功能障礙，術中應作脊髓功能監(jiān)測。為避免上述問題，一些頸椎手術可在局部麻醉下完成。

　　五、腰椎手術

　　腰椎手術可從小切口椎間盤摘除到大范圍的椎板融合術，這些手術時間長、失血多，術中應注意呼吸、循環(huán)、神經功能監(jiān)測和手術體位等問題。麻醉選擇應按手術方法而定，椎間盤摘除術可用硬膜外阻滯麻醉，復雜的手術可用全身麻醉，也可聯合使用硬膜外麻醉和全身麻醉。術后硬膜外阻滯可提供良好的鎮(zhèn)痛。

　　六、骨盆或骶骨切除術或骨折內固定

　　骨盆或骶骨切除、骨盆或髖臼骨折修復術與脊柱或全髖手術一樣常在側臥位或俯臥位下進行，必須注意監(jiān)測。若手術累及骨盆大血管或神經，可在足趾上監(jiān)測SpO2以觀察下肢循環(huán)情況。骶骨切除術需監(jiān)測L4～5和S2神經根軀體感覺誘發(fā)電位（SSEP），以防止神經損傷。如進行SSEP監(jiān)測，則不能用硬膜外阻滯和強效麻醉藥。應建立大的靜脈通路保證快速輸血輸液。

　　七、四肢手術的麻醉

　　大多數上肢手術根據是否上止血帶和手術部位可在不同徑路的臂叢神經阻滯、外周神經阻滯或靜脈局部麻醉下完成。肩部深層組織由C5、C6脊神經支配，單獨經肌間溝臂叢阻滯也可滿足肩關節(jié)手術，若切口延到腋窩可補充皮下局部麻醉藥浸潤。肘部手術可采用肌間溝或腋路臂叢神經阻滯。局部麻醉藥堿化后作肌間溝臂叢阻滯有利于藥物擴散。采用腋路臂叢神經阻滯應同時在腋下阻滯T1～2支配的肋間臂內側皮神經，以使麻醉效果更完善。手和前臂內側為C7～8和T1支配，肌間溝法有時阻滯不全，最好采用經腋路臂叢神經阻滯。長時間手術可用持續(xù)經腋路臂叢阻滯或采用長效局部麻醉藥如布比卡因或羅哌卡因。雙上肢同時手術的患者可選用全身麻醉或頸胸段硬膜外阻滯。頸胸段硬膜外穿刺技術和術中管理要求很高，一旦平面擴散過廣，容易出現呼吸、循環(huán)抑制，故必須慎用。穿刺點選C7～T1或T1～2間隙，局部麻醉藥濃度須降低，一般用利多卡因1%～1.5%或0.25%布比卡因/羅哌卡因，先注入2～3ml試驗劑量后，再分次注入全量8～12ml。

　　絕大多數下肢手術可在蛛網膜下腔阻滯、硬膜外阻滯或蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯下完成，也可采用神經阻滯或神經阻滯與全身麻醉聯合應用的方法。關節(jié)鏡常常是門診手術，有時可采用股神經阻滯聯合關節(jié)內注射局部麻醉藥的方法。單純足部手術可采用踝關節(jié)處阻滯或坐骨神經阻滯。由于踝部深層結構幾乎均為坐骨神經分支支配，因此采用坐骨神經阻滯可以滿足踝關節(jié)手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛要求，需要在大腿上止血帶的手術必須同時作股神經和股外側皮神經阻滯。下肢手術應用硬膜外阻滯時，須注意以下幾點：①下肢神經主要來源于腰、骶神經叢，為使下肢麻醉完善，應保證腰、骶神經叢良好阻滯。骶神經阻滯不全時，大腿后側和會陰部仍有痛覺。如果使用止血帶，麻醉阻滯范圍需包括到T10~L5；②足部手術，如三關節(jié)面固定、踝關節(jié)手術，有時出現麻醉不全或作用出現較慢現象，可能系L5～S1神經較粗大，麻醉藥滲入較慢所致，多見于年輕患者，適當加大局部麻醉藥用量和濃度，往往可好轉；③下肢手術的硬膜外間隙穿刺點可選L3～4或L2～3椎間隙，向尾置管，成人一般可用1.5%～2%利多卡因或0.5%布比卡因15～20ml；④老年人或高血壓患者局部麻醉的用量酌減，老年人髖部手術，有時僅注入試驗量5ml即可獲得T10以下麻醉。因此對老年人必須掌握小量分次注藥原則，防止阻滯平面過廣導致低血壓；⑤有人推薦下肢手術試行單側硬膜外阻滯，使麻醉局限于患側，可望取得良好效果。蛛網膜下腔阻滯適用于下肢手術，與硬膜外阻滯比較，優(yōu)點為作用出現快，肌肉松弛滿意，缺點為麻醉有效時間受麻醉藥性能所限，如普魯卡因僅能維持1小時，只適用于短小手術。目前重比重布比卡因溶液（0.5%溶液2～3ml加葡萄糖），可維持4小時以上，但麻醉平面的固定時間較長，約20～30分鐘。蛛網膜下腔阻滯用于下肢手術，要慎防麻醉平面過廣，特別于對老年人或高血壓患者須慎用。

　　八、顯微骨科手術的麻醉

　　各種顯微外科手術，包括斷指再植、手指轉位、游離肌肉和皮瓣移植、游離腓骨移植、足趾移植及手再造術等日益推廣，而且成功率不斷提高。四肢顯微手術的特點為手術時間長（有時可長達十幾個小時），要求手術野清晰和穩(wěn)定，且要保持良好的末梢血供。為滿足其需要，麻醉應注意以下幾點：①麻醉作用完善，防止因疼痛而引起血管痙攣或手術野的移動；②有良好的血管擴張，有利于精確縫合以提高成功率；③麻醉時間能根據手術需要而延長；④術中循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓，忌用血管收縮藥；⑤術后能有持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。區(qū)域阻滯聯合輕、中度鎮(zhèn)靜可滿足大多數四肢顯微手術的要求，并有利于患肢的血供。用0.5%的布比卡因進行臂叢阻滯，可維持8-12小時。雙側上肢手術可選用全麻或頸胸段硬膜外阻滯，但后者要求較高的穿刺技術和管理經驗。下肢可根據手術時間選用硬膜外阻滯或腰麻。復雜的手術（如背闊肌移植術）需用全麻。常規(guī)靜脈輸入低分子右旋糖酐500ml，既可降低血液粘滯度，又能改變紅細胞膜的電荷，防止紅細胞凝集。術中應注意失血補充和體液平衡。因手術時間長，應防止局部壓迫引起的組織損傷、神經麻痹、關節(jié)強直和疼痛。必要時可以應用血液稀釋或控制性降壓，使出血減至最少以保持干燥的手術野。