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兒科發(fā)熱診斷思路

2018-01-31 來源:兒科醫(yī)生  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:對發(fā)熱患兒應(yīng)注意詢問周圍有無傳染病或感染源接觸史,如結(jié)核、肝炎、手足口病、麻疹接觸史,有無死禽、鴿子接觸、蚊蟲叮咬、血吸蟲疫源地等。
發(fā)熱可見于多種疾病,鑒別主要依靠病史采集、全面的體格檢查及實驗室輔助檢查。

了解流行病學(xué)資料
 
重視收集患兒年齡、患病季節(jié)、居住地、感染病接觸史、預(yù)防接種史等流行病學(xué)資料和機(jī)體免疫情況。不同年齡感染性疾病發(fā)生率不同,年齡越小,發(fā)生細(xì)菌感染的危險性越大,新生兒12﹪~32%為嚴(yán)重感染所致。
 
對發(fā)熱患兒應(yīng)注意詢問周圍有無傳染病或感染源接觸史,如結(jié)核、肝炎、手足口病、麻疹接觸史,有無死禽、鴿子接觸、蚊蟲叮咬、血吸蟲疫源地等。
 
對于一些機(jī)體免疫狀態(tài)低下的患兒如營養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病、免疫缺陷病、長期服用免疫抑制劑、化療、器官移植后等患兒發(fā)生細(xì)菌感染、發(fā)生嚴(yán)重感染和機(jī)會致病菌(真菌、卡氏肺孢子菌等)感染的風(fēng)險越大。
 
關(guān)注發(fā)熱過程特點
 
發(fā)熱的臨床過程一般有3個階段。
 
體溫上升期
 
①驟升型:體溫在幾小時內(nèi)達(dá)39~40℃或以上,常伴有寒戰(zhàn),兒童易發(fā)生驚厥。常見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液或某些藥物反應(yīng)。
 
②緩升型:體溫逐漸在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰,多不伴寒戰(zhàn)。如傷寒、結(jié)核、布氏桿菌病等。
 
高熱期
 
此期體溫已達(dá)到或略高于上移的體溫調(diào)定點水平,不再發(fā)生寒戰(zhàn),皮膚血管由收縮轉(zhuǎn)為舒張,皮膚發(fā)紅并灼熱,呼吸加深變快,開始出汗。
 
體溫下降期
 
此期表現(xiàn)為出汗多、皮膚潮濕。
 
①驟降型:體溫在數(shù)小時內(nèi)下降:如瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)等。
 
②漸降型:在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。如傷寒、風(fēng)濕熱等。
 
注意伴隨癥狀
 
呼吸系統(tǒng)癥狀
 
呼吸系統(tǒng)感染是小兒發(fā)熱最常見疾病,常有流涕、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、喘息、咳等。
 
消化系統(tǒng)癥狀
 
發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等消化系統(tǒng)癥狀者需注意根據(jù)腹部及全身表現(xiàn)鑒別外科急診(如闌尾炎、急性腹膜炎、急性胰腺炎等)。
 
注意鑒別是否為全身性疾?。庖呷毕莶『蛺盒阅[瘤等)或腸外感染(呼吸系統(tǒng)感染、其他感染抗生素使用后菌群失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等)在消化系統(tǒng)的表現(xiàn)。
 
大便常規(guī)、輪狀病毒抗原、大便培養(yǎng)、腹部彩超、腹部X片、淀粉酶、脂肪酶等有助于進(jìn)一步鑒別診斷。
 
神經(jīng)系統(tǒng)癥狀
 
發(fā)熱伴抽搐、警惕、嘔吐、頭痛、昏迷、意識障礙等常提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病感染(如腦炎、腦膜炎、重癥手足口病腦炎、中毒性腦病等)。
 
需要注意的是先發(fā)熱后昏迷常見于流行性腦炎、腦膜炎、暑熱癥等,先昏迷后發(fā)熱則多見于巴比妥類藥物中毒或顱內(nèi)出血、顱腦外傷等。
 
發(fā)熱伴硬癱見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,發(fā)熱伴軟癱或周圍性癱見于脊髓灰質(zhì)炎和急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎。腦電圖、格拉斯評分、神經(jīng)系統(tǒng)MRI、腰穿等有助于診斷。
 
泌尿系統(tǒng)癥狀
 
發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛或膿尿多為尿路感染。發(fā)熱伴血尿、腎區(qū)扣痛應(yīng)考慮尿路結(jié)石并感染。發(fā)熱伴劇烈腰大量膿尿或腎衰竭表現(xiàn)需高度懷疑腎乳頭壞死。腎功能、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、泌尿系彩超、泌尿系造影、CT等檢查有助于診斷。
 
血液系統(tǒng)癥狀
 
發(fā)熱伴出血、貧血、肝脾淋巴結(jié)腫大常見于敗血癥、白血病、惡性組織細(xì)胞病、重癥肝炎等。血常規(guī)、骨髓穿刺、肝功能、血脂全套、鐵蛋白、血培養(yǎng)等有助于鑒別診斷。
 
其他癥狀
 
發(fā)熱伴皮疹見于手足口病、麻疹、幼兒急疹、川崎病等。關(guān)節(jié)紅腫熱痛者見于骨髓炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)炎、敗血癥等。
 
輔助檢查
 
常規(guī)檢查
 
①血常規(guī):白細(xì)胞增高或降低提示感染,三系改變可提示重癥感染、血液系統(tǒng)疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞疾病等,尤其是細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查中幼稚細(xì)胞的出現(xiàn),對兒童急性白血病診斷很重要。異淋增高對著診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥十分重要。
 
②大便常規(guī)及大便病原學(xué)、大便培養(yǎng)檢查:腸炎、炎癥性腸病、傷寒。
 
③尿常規(guī):尿路感染、泌尿系腫瘤。
 
病原學(xué)
 
血培養(yǎng)(敗血癥);各種病毒抗原、抗體及DNA檢查(如麻疹、手足口病、EBV、CMV、皰疹病毒等);
 
感染標(biāo)志物
 
血沉(感染性疾病中血沉多為輕中度增快,而風(fēng)濕性疾病、腫瘤性疾病則為重度增快);CRP(感染、炎癥反應(yīng)、結(jié)締組織病、腫瘤等);PCT(超過2.5ng/ml常提示細(xì)菌感染,在某些應(yīng)激狀態(tài)如捂熱綜合征患兒可明顯升高)。
 
明確感染部位
 
肺炎(呼吸道病毒抗原抗體檢查、胸部X線檢查、痰培養(yǎng)、血氣分析、纖維支氣管鏡檢查);結(jié)核病診斷(結(jié)核T細(xì)胞斑點試驗,結(jié)核菌素實驗,痰培養(yǎng)、胸片、胸部CT、纖維支氣管鏡檢查);結(jié)締組織疾?。购丝贵w;類風(fēng)濕因子;狼瘡全套、各關(guān)節(jié)部位X線片、彩超)。
 
血液系統(tǒng)疾病(骨穿:長期發(fā)熱且血象異常者需骨穿,必要時需多次、淋巴結(jié)活檢:淋巴結(jié)腫大臨床情況較好,外周血有一過性白細(xì)胞減少者早進(jìn)行淋巴結(jié)活檢,對亞急性壞死性淋巴結(jié)炎的診斷十分重要)。
 
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