法洛四聯(lián)癥（TOF）是最常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病，其基本病理特點(diǎn)為室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。TOF患兒的臨床表現(xiàn)有發(fā)紺、呼吸困難、缺氧性發(fā)作和蹲踞。根據(jù)病史、體格檢查并結(jié)合心電圖和胸部X線攝影檢查，多能提示TOF的診斷，但確定診斷尚需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。其預(yù)后主要取決于肺動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，自然預(yù)后不佳，絕大多數(shù)死于缺氧和心力衰竭。對(duì)TOF患兒應(yīng)盡早行手術(shù)治療，其外科治療方法包括姑息分流手術(shù)、分期根治術(shù)和一期根治術(shù)，手術(shù)的適應(yīng)證正逐步放寬。根治手術(shù)的目的是關(guān)閉室間隔缺損，解除右心室流出道梗阻和擴(kuò)大狹窄的肺動(dòng)脈。

 

 

　　患兒男，6個(gè)月16天。主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音1個(gè)半月，哭鬧時(shí)口唇可見(jiàn)發(fā)紺”就診于我院門診?？摁[時(shí)口唇可見(jiàn)發(fā)紺，平靜時(shí)發(fā)紺不明顯。活動(dòng)或喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，無(wú)發(fā)紺突然加重，抽搐及暈厥發(fā)作，發(fā)育稍差。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，偶咳嗽，營(yíng)養(yǎng)及飲食一般，二便正常，家屬訴患兒智力發(fā)育基本正常。

 

　　入院查體：體溫（T）36.6℃，呼吸（R）20次/min，心率（P）139次/min，血壓（BP）80/45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神反應(yīng)可，口唇微發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，叩診心界無(wú)增大，震顫（+），心音有力，律齊，L3~4肋間聞及收縮期Ⅲ/6級(jí)雜音，P2弱。上肢BP80/45mmHg，下肢BP95/60mmHg，經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）上肢86%、下肢87%。杵狀指（趾）不明顯。腹平坦、軟、無(wú)壓痛，肝臟肋下未及腫大，腸鳴音正常，四肢無(wú)水腫，脊柱無(wú)畸形，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。

 

　　輔助檢查：X線攝影檢查示（見(jiàn)圖1）：心尖上翹、圓鈍，心臟擴(kuò)大以右心房、右心室為主，心腰凹陷，兩肺紋理減少。

 

　　超聲心動(dòng)圖（見(jiàn)圖2和圖3）示：右心房室內(nèi)徑中度增大，右心室前壁增厚，運(yùn)幅增強(qiáng)。左心房室內(nèi)徑偏小。室間隔及左心室后壁未見(jiàn)明顯增厚，運(yùn)幅正常。主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，右前移騎跨于室間隔之上約50%。房間隔卵圓窩處回聲脫失約3.6mm。室間隔嵴下可見(jiàn)回聲脫失約9.0mm。右心室流出道隔束、壁束增厚，內(nèi)徑狹窄約3.8~7.0mm；主肺動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄，左右分支發(fā)育尚可。肺動(dòng)脈瓣似三葉瓣，瓣膜回聲粗厚，開(kāi)放受限，關(guān)閉尚可，瓣環(huán)徑約7.7mm，瓣口徑約2.4mm。余瓣膜形態(tài)及活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。左右冠狀動(dòng)脈起源及主干內(nèi)徑未見(jiàn)明顯異常。左右肺靜脈回流左心房?？商郊坝椅恢鲃?dòng)脈弓，其上僅見(jiàn)兩支頭臂動(dòng)脈，弓部?jī)?nèi)徑約13.5mm，峽部?jī)?nèi)徑約8.6mm，降主動(dòng)脈起始處內(nèi)徑約5.6mm，遠(yuǎn)端內(nèi)徑約9.5mm。彩色多普勒引導(dǎo)下可見(jiàn)降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈間兩支寬約2.2mm異常通道。印象：先天性心臟病，法洛四聯(lián)癥（tetralogyofFallot，TOF），右位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或側(cè)支血管，卵圓孔未閉。

 

　　進(jìn)一步行心臟增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）檢查（見(jiàn)圖4和圖5）示：肺動(dòng)脈瓣及瓣上、下水平較正常狹窄，右心室流出道狹窄，肺動(dòng)脈干發(fā)育較差，遠(yuǎn)端寬約7.6mm，左側(cè)肺動(dòng)脈為6.4mm，右側(cè)肺動(dòng)脈為7.2mm。主動(dòng)脈弓為右弓右降，自前向后逐漸變細(xì)，發(fā)出左側(cè)無(wú)名動(dòng)脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈及右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，弓前寬約13.0~14.3mm，弓后部寬約7.2mm；降主動(dòng)脈近隔水平寬徑為7.0mm。右心房、右心室及左心室增大，室間隔不連續(xù)，缺損約6.2mm，主動(dòng)脈騎跨約50%，房間隔顯示欠清，可疑夾層狀不連續(xù)。心房心室連接及與大血管連接未見(jiàn)明顯異常。降主動(dòng)脈起始部周圍可見(jiàn)多發(fā)側(cè)支血管，粗者直徑約1.4mm，部分達(dá)右肺門及左肺，似與肺動(dòng)脈分界清楚。雙側(cè)肺靜脈回流至左心房，管腔較細(xì)，腔靜脈未見(jiàn)明顯畸形，雙側(cè)冠狀動(dòng)脈起源未見(jiàn)明顯異常。大氣道形態(tài)可，尚通暢。前上縱隔可見(jiàn)胸腺影。印象：符合TOF，卵圓孔未閉可能，右位主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓自前向后逐漸變細(xì)，降主動(dòng)脈起始部前多發(fā)小血管、首先考慮側(cè)支血管，未見(jiàn)明確動(dòng)脈導(dǎo)管未閉證據(jù)。

 

　　患兒為6個(gè)月幼兒，出生后起病，漸進(jìn)性進(jìn)展，以心臟雜音、哭鬧時(shí)口唇可見(jiàn)發(fā)紺為主要表現(xiàn)，未予其他治療。查體：叩診心界向右擴(kuò)大，震顫（+），心音有力，律齊，L3~4肋間聞及收縮期Ⅲ/6級(jí)雜音，P2弱。經(jīng)皮SpO2上肢86%，下肢87%。心臟彩超提示先天性心臟病，TOF，右位主動(dòng)脈弓，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或側(cè)支血管，卵圓孔未閉。心臟增強(qiáng)CT檢查提示符合TOF，卵圓孔未閉可能，右位主動(dòng)脈弓，主動(dòng)脈弓自前向后逐漸變細(xì)，降主動(dòng)脈起始部前多發(fā)小血管、首先考慮側(cè)支血管，未見(jiàn)明確動(dòng)脈導(dǎo)管未閉證據(jù)。根據(jù)患兒病史、查體、心臟彩超及心臟增強(qiáng)CT檢查，考慮診斷為TOF，側(cè)支血管形成，右位主動(dòng)脈弓，卵圓孔未閉。

 

　　完善術(shù)前超聲心動(dòng)圖、心臟增強(qiáng)CT及其他術(shù)前常規(guī)檢查后，低溫體外循環(huán)下行TOF根治術(shù)，術(shù)中見(jiàn)心臟中度以上擴(kuò)大，右心房、右心室增大，術(shù)中探查主肺動(dòng)脈發(fā)育可，直徑為9mm，左、右肺動(dòng)脈發(fā)育尚可，約為6mm。肺動(dòng)脈瓣為二瓣，瓣口直徑約4mm，右心室流出道肌束肥厚明顯。室間隔缺損位于室上嵴下，直徑15mm，主動(dòng)脈騎跨超過(guò)50%以上。主肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈之間未見(jiàn)明顯導(dǎo)管組織，側(cè)支血管較多。根治手術(shù)順利，術(shù)后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，給予米力農(nóng)0.4μg·kg-1·min-1強(qiáng)心，呋塞米10mg、靜脈輸注（IV）、每天1次（qd），螺內(nèi)酯10mg、口服（PO）、qd、利尿。并行抗炎和祛痰等治療，于術(shù)后6h拔除氣管內(nèi)插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，予利尿、抗炎治療，術(shù)后第6天復(fù)查心臟彩超示：TOF術(shù)后，右心房室內(nèi)徑輕度增大，室水平未見(jiàn)明顯殘余分流，動(dòng)脈水平未見(jiàn)殘余分流，肺動(dòng)脈血流速度增快，卵圓孔未閉（左向右為主）。術(shù)后第7天患兒恢復(fù)順利，出院，于門診定期復(fù)診。

 

　　3.1TOF概述

 

　　TOF是最常見(jiàn)的發(fā)紺型先天性心臟病，其基本病理特點(diǎn)為室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥厚。TOF患兒的預(yù)后主要取決于肺動(dòng)脈狹窄程度及側(cè)支循環(huán)情況，25%~35%的重癥者在1歲內(nèi)死亡，50%的患兒死于3歲內(nèi)，70%~75%死于10歲內(nèi)，主要是由于慢性缺氧引起紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致繼發(fā)性心肌肥大和心力衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)為：①發(fā)紺：多在出生后3~6個(gè)月出現(xiàn)，也有少數(shù)到兒童或成人期才出現(xiàn)，發(fā)紺在運(yùn)動(dòng)和哭鬧時(shí)加重，平靜時(shí)減輕；②呼吸困難和缺氧性發(fā)作：多在出生后6個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)，由于組織缺氧，活動(dòng)耐力較差，活動(dòng)后表現(xiàn)為呼吸急促，嚴(yán)重者可出現(xiàn)缺氧性發(fā)作、意識(shí)喪失或抽搐；③蹲踞：為TOF患兒臨床上的一種特征性姿態(tài)，蹲踞可緩解呼吸困難和發(fā)紺。

 

　　根據(jù)病史、體格檢查并結(jié)合心電圖和胸部X線攝影檢查，多能提示TOF的診斷，但確定診斷尚需進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于超聲心動(dòng)圖檢查不能明確診斷者、懷疑有大的體肺側(cè)支需確定其位置或擬行栓堵者、懷疑有冠狀動(dòng)脈異常者、病變復(fù)雜者和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈及其分支發(fā)育不良者等，可行心導(dǎo)管和造影檢查，隨著診療技術(shù)手段的進(jìn)步，心臟增強(qiáng)CT、心臟磁共振成像（MRI）等均可幫助診斷。

 

　　TOF的胚胎學(xué)基礎(chǔ)是圓錐動(dòng)脈干發(fā)育異常。圓錐動(dòng)脈干向左、前、上方移位，壓迫右心室流出道，造成肺動(dòng)脈狹窄，也因移位造成圓錐隔下室間隔缺損。室間隔缺損屬于對(duì)位不良型，相當(dāng)于正常右心室漏斗部壁束的位置，即位于膜部室間隔之前、肌部室間隔之上、主動(dòng)脈瓣下。TOF患者肺血減少程度取決于右心室流出道狹窄的嚴(yán)重程度，而與狹窄的部位無(wú)關(guān)[1]。嚴(yán)重TOF可能有未閉合的動(dòng)脈導(dǎo)管或者側(cè)支循環(huán)，所以肺血減少的程度與右心室流出道狹窄程度不成比例，要考慮到有肺動(dòng)脈高壓的可能。

 

　　3.2TOF的歷史發(fā)展和手術(shù)方式的改進(jìn)

 

　　1888年，法國(guó)醫(yī)師Fallot[2]第一次詳細(xì)系統(tǒng)地描述了本癥的臨床表現(xiàn)和四種病理改變，包括右心室流出道梗阻、主動(dòng)脈前移與騎跨、室間隔缺損和右心室肥厚，并以本人的名字來(lái)命名，稱之為TOF。但早在1671年Stensen[3]即對(duì)這種解剖畸形進(jìn)行了描述，Sandiofort[4]和Hunter[5]分別在1777年和1784年描述了本癥的臨床癥狀。TOF是常見(jiàn)的先天性心臟病之一，在發(fā)紺型先天性心臟病中居首位，自然預(yù)后不佳。Kirklin等[6]指出，不經(jīng)手術(shù)治療而自然死亡的TOF患者中，1歲以內(nèi)的占25%，3歲以內(nèi)的達(dá)40%，10歲以內(nèi)的70%，40歲以內(nèi)的95%，絕大多數(shù)死于缺氧和心力衰竭。出生后立即出現(xiàn)發(fā)紺者預(yù)后最差，發(fā)紺型先天性心臟病患兒的神經(jīng)、心理發(fā)育受到損害，少數(shù)患者能活到成年[7，8]。因此，對(duì)TOF患兒應(yīng)盡早行手術(shù)治療。TOF的外科治療最早開(kāi)始于Blalock和Taussig，1945年他們報(bào)告了第一例手術(shù)治療TOF的姑息治療方法：左鎖骨下動(dòng)脈與肺動(dòng)脈吻合（B-T分流術(shù)）。雖然這只是一種姑息手術(shù)，但是通過(guò)增加肺血流量和改善氧合，達(dá)到了提高動(dòng)脈血氧飽和度，減輕發(fā)紺，改善缺氧的目的。因此B-T分流術(shù)很快被大多數(shù)心胸外科醫(yī)師接受。在隨后的幾年內(nèi)，陸續(xù)報(bào)告了多種體-肺分流手術(shù)術(shù)式[9，10]，包括：Potts分流術(shù)（降主動(dòng)脈-左肺動(dòng)脈吻合術(shù)，1946年）、Waterston分流術(shù)（升主動(dòng)脈-右肺動(dòng)脈吻合術(shù)，1962年）及多種改良術(shù)式[11，12]。Sellors和Brock[13]將姑息手術(shù)的概念進(jìn)一步擴(kuò)展，開(kāi)展了閉式肺動(dòng)脈瓣切開(kāi)術(shù)[14]和閉式漏斗部肌肉切開(kāi)術(shù)。1954年，美國(guó)的Lillehei和同事們[15]開(kāi)創(chuàng)性地進(jìn)行了世界上第一例TOF的心內(nèi)直視手術(shù)，借助于健康人的控制性交叉循環(huán)，完成了室間隔缺損的修補(bǔ)和肺動(dòng)脈瓣狹窄的解除。這一開(kāi)拓性的嘗試工作具有劃時(shí)代的意義，開(kāi)啟了真正意義上的TOF根治術(shù)。

 

　　3.3TOF的姑息手術(shù)與根治術(shù)

 

　　TOF根治術(shù)己有近60年的歷史，手術(shù)方法日趨完善，手術(shù)效果十分理想[16-19]。對(duì)少數(shù)畸形復(fù)雜或畸形嚴(yán)重的患者采取姑息手術(shù)治療，隨著心臟外科的發(fā)展，對(duì)TOF病理畸形的認(rèn)識(shí)更加清楚，手術(shù)技術(shù)逐漸提高，麻醉、心肌保護(hù)及體外循環(huán)技術(shù)日臻成熟，圍術(shù)期管理水平不斷提高，根治手術(shù)的適應(yīng)證正逐漸放寬，已不受年齡的限制，而且，一期根治并不比分期手術(shù)增加死亡率[20]。根治手術(shù)的目的是關(guān)閉室間隔缺損，解除右心室流出道梗阻和擴(kuò)大狹窄的肺動(dòng)脈。早在1980年，Piehler等[21]就報(bào)告了肺動(dòng)脈直徑與術(shù)后右心室/左心室收縮峰壓比值的相關(guān)性，提出以左、右肺動(dòng)脈直徑之和與降主動(dòng)脈穿隔肌處直徑之比（McGoon比值）作為根治手術(shù)適應(yīng)證的選擇標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為McGoon比值正常值為>2.0，對(duì)于TOF患者，大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為McGoon比值>1.2才能行根治術(shù)。McGoon比值也有一定的局限性，Nakata等[22]于1984年提出以左、右肺動(dòng)脈橫截面積之和經(jīng)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后得到的數(shù)值（肺動(dòng)脈指數(shù)，Nakata指數(shù)），作為估計(jì)術(shù)后右心室/左心室收縮峰壓比值的指標(biāo)，并以此來(lái)判斷根治手術(shù)適應(yīng)證。Nakata指數(shù)正常值為>330mm2/m2，Nakata指數(shù)>150mm2/m2可考慮行一期根治術(shù)。汪曾煒等[23]總結(jié)認(rèn)為，TOF根治術(shù)的必備條件為左心室舒張末期容量指數(shù)≥30mL/m2，McGoon指數(shù)>1.2，Nakata指數(shù)>150mm2/m2，否則不能行一期根治手術(shù)。1992年，Kirklin等在詳細(xì)研究了TOF患者右心室流出道和肺動(dòng)脈直徑與正常人的差異后，提出了以患者右心室流出道和肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑與正常人的差同正常人標(biāo)準(zhǔn)差的比值，經(jīng)過(guò)數(shù)學(xué)計(jì)算而得到的Z值作為參考，用以判斷右心室流出道和肺動(dòng)脈狹窄的程度，并以此作為手術(shù)矯治的依據(jù)[24]。1995年Hennein等[25]報(bào)告的不考慮左心室及肺動(dòng)脈發(fā)育情況而實(shí)行根治術(shù)的30例新生兒的手術(shù)結(jié)果，說(shuō)明手術(shù)適應(yīng)證可進(jìn)一步放寬。阜外心血管病醫(yī)院近年來(lái)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分證明，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于心內(nèi)畸形的完全矯正、肺動(dòng)脈狹窄的徹底解除和正確的術(shù)后處理，而與左心室和肺動(dòng)脈發(fā)育情況無(wú)關(guān)[26]。最新的研究顯示，無(wú)論是手術(shù)治療的年齡還是先前的姑息治療，對(duì)TOF的結(jié)局沒(méi)有影響[27]。