CO中毒遲發(fā)腦病(delayedneuropsychoneuralsequelafollowedcarbonmonoxidepoisoning，DNS)指ACOP患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的
神經(jīng)系統(tǒng)疾病。
1．流行病學(xué)：
(l)發(fā)病率：國外報道本病近10年發(fā)病率20%-60%；國內(nèi)報道本病發(fā)病率約為0.2%-47.3%，重度ACOP患者可達(dá)10%-40%。
(2)發(fā)病年齡：>40歲為常見發(fā)病年齡，但<40歲者亦不鮮見。國內(nèi)報告最小發(fā)病年齡10歲；國外報告，發(fā)生遲發(fā)腦病的患者中90%以上的患者年齡50-79歲。
(3)好發(fā)因素：1992年一項針對223例ACOP住院患者的流行病學(xué)分析建立的Logistic回歸方程，提示了發(fā)生DNS的6大危險因素，即年齡、腦力勞動、高血壓病史、昏迷時間、精神刺激、頭昏乏力持續(xù)時間，其中最大的危險因素是昏迷時間4h以上和發(fā)病年齡40歲以上，并認(rèn)為當(dāng)概率等于0.85時發(fā)生DNS的可能性最大。
2.DNS的發(fā)病過程有一個明顯的假愈期，其病理改變?yōu)榇竽X半球廣泛脫髓鞘，與播散性腦脊髓炎和多發(fā)性硬化病理改變十分相似。很有可能是腦損傷后CNS免疫反應(yīng)中免疫細(xì)胞的激活過程所致。
3．專家共識：以下因素容易發(fā)生遲發(fā)性腦?。?/strong>
(l)年齡在40歲以上。
(2)昏迷時間長。
(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病。
(4)在假愈期中受到重大精神刺激。
(5)急性中毒時有并發(fā)癥，如感染、腦梗死。
(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治疔不當(dāng)。
4．臨床表現(xiàn)：
(l)假愈期：急性期經(jīng)搶救治療神志恢復(fù)，癥狀改善，經(jīng)過一段時間（多為2-3周）看似正常，稱假愈期。據(jù)統(tǒng)計87%的患者發(fā)生DNS在ACOP后的1個月內(nèi)，少數(shù)患者可短到1～2d，個別患者長達(dá)2-3個月。
(2)發(fā)病過程：多數(shù)亞急性起病，癥狀以記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、不語、淡漠和精神行為異常最為常見。大部分患者病情在ACOP后2周左右發(fā)展到高峰，少數(shù)患者在2-3d內(nèi)迅速發(fā)展到頂峰，極少數(shù)患者發(fā)病過程>4周。
(3)主要癥狀及體征：
?、僬J(rèn)知障礙。以癡呆為主，表現(xiàn)不同程度的記憶力、計算力、理解力、定向力減退或喪失，注意力渙散，反應(yīng)遲鈍，思維障礙，緘默不語，二便失禁，生活不能自理，嚴(yán)重時可呈木僵狀態(tài)。認(rèn)知障礙可以用MMSE評分測定。
②錐體外系統(tǒng)功能障礙。絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為震顫麻痹，患者表情呆滯、面具臉、摸索、慌張步態(tài)，與帕金森綜合征不同之處在于四肢肌張力增高顯著而震顫不明顯。個別患者表現(xiàn)出肌張力異常綜合征、多動和扭轉(zhuǎn)痙攣，偶見肢體徐動。
?、劬癜Y狀。包括行為怪異、哭笑無常、易激怒、躁狂、抑郁以及各種幻覺。
?、苋テべ|(zhì)狀態(tài)。大腦白質(zhì)損壞廣泛和嚴(yán)重，大腦半球皮質(zhì)處于廣泛抑制狀態(tài)，以致皮質(zhì)神經(jīng)元的沖動不能傳出，腦干神經(jīng)沖動上行傳遞受阻。腦干功能尚正常，處于去皮質(zhì)狀態(tài)，患者無意識。
?、菥衷钚陨窠?jīng)功能缺損。半球白質(zhì)或皮質(zhì)有局灶性損傷，表現(xiàn)為偏癱、單癱、失語、感覺喪失、皮層盲等。
5．主要輔助檢查特點：
(1)顱腦CT可見腦白質(zhì)密度減低，最常見發(fā)生部位是半卵圓中心和側(cè)腦室旁，其次位于
胼胝體、額葉皮層下U形纖維、外囊。基底節(jié)可有對稱性低密度灶。部分病程較長的患者可出現(xiàn)腦萎縮。
(2)顱腦MRI對遲發(fā)性腦病的診斷優(yōu)于CT，能顯示CT不能發(fā)現(xiàn)的病變。MRI可見腦水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側(cè)蒼白球的異常高信號病變外，還顯示雙側(cè)多葉皮質(zhì)和白質(zhì)的高信號病變?？梢娀坠?jié)、腦室周圍和半卵圓中心白質(zhì)對稱性長T2WI信號，累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊及內(nèi)囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。
(3)腦電圖檢查可見無特異性改變，部分患者腦電圖正常。異常腦電圖可以表現(xiàn)背景慢波化、α波減少，θ、δ慢波增多。
6．診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)有明確ACOP病史。
(2)有明確的假愈期。
(3)以癡呆、精神癥狀、肌張力增高和震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)。
【說明】由眾多專家編寫的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》（第三輯）
本資料由網(wǎng)絡(luò)搜集，個人整理而成，如有轉(zhuǎn)載請注明微信號：ekcg2014.如有異議或其他看法建議，可聯(lián)系email：zhangxk1979@126.com！
(4)影像學(xué)改變：腦CT和MRI改變主要發(fā)生在半卵圓中心和側(cè)腦室旁。蒼白球常見對稱性病變。還可累及胼胝體、海馬、皮層下U纖維、外囊，皮質(zhì)海綿狀改變。晚期可見腦萎縮。
(5)病程長，治療比較困難。病程一般3-6個月，少數(shù)患者病程達(dá)1年，遺留不同程度后遺癥。國外報告部分患者自愈，國內(nèi)鮮有自愈報告。
7．鑒別診斷：
(1)急性一氧化碳中毒性腦?。嚎杀憩F(xiàn)為去皮質(zhì)狀態(tài)、智力障礙、震顫麻痹等，但無假愈期，為急性期延續(xù)。
(2)多梗死性癡呆：可表現(xiàn)為癡呆和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，顱腦CT可有白質(zhì)密度低和多灶性腦梗死，無ACOP史和假愈期表現(xiàn)。
(3)皮層下動脈硬化性腦?。褐欣夏臧l(fā)病，主要累及雙側(cè)側(cè)腦室周圍、半卵圓中心等皮層下腦深部白質(zhì)，以進(jìn)行性記憶障礙、輕度精神錯亂、性格改變等精神癥狀作為首發(fā)癥狀或唯一癥狀，無肌張力增高。
(4)帕金森綜合征：可有肌張力增高、震顫和癡呆表現(xiàn)，但缺乏ACOP史及假愈期。起病及進(jìn)展緩慢，多有搓藥丸樣震顫。
(5)繼發(fā)性白質(zhì)腦?。合刀喾N病因引起半球白質(zhì)神經(jīng)纖維脫髓鞘改變，顱腦CT可顯示雙側(cè)半球白質(zhì)密度減低，臨床以雙側(cè)錐體束損害為主的癥狀和體征，癥狀、體征較遲發(fā)腦病輕，無ACOP史，起病及進(jìn)展緩慢。
8．治療：
(1)對癥支持治療：DNS患者發(fā)病早期就出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，特別容易走失，應(yīng)向家屬交代可能發(fā)生的病情變化，避免意外。隨著病情進(jìn)展患者大小便失禁，肌張力高，行動困難，此時家屬和醫(yī)護(hù)人員對其護(hù)理要特別重視。重癥臥床患者應(yīng)給予對癥支持治療，半臥位姿勢，翻身拍背，避免食道胃內(nèi)容物反流而引起吸入性肺炎和反復(fù)感染；肢體擺放恰當(dāng)，避免肢體痙攣攣縮和足下垂；進(jìn)食困難者給予鼻飼飲食，計算出入量和熱量。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行肢體被動
性功能鍛煉。
(2)高壓氧(HBO)治療：目前國內(nèi)廣泛采用HBO治療。推薦意見：HBO應(yīng)作為一種治療手段應(yīng)用于遲發(fā)腦病治療，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。目前缺乏RCT研究，需進(jìn)一步觀察研究。間斷治療方法值得探討。
【說明】由眾多專家編寫的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》（第三輯）
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?、俣嗄芜咂?donepezihydrochloride)、益智藥、齊拉西酮(ziprasidone)、新型非經(jīng)典抗精神病藥，溴麥角隱亭(bromocriptine)。這些藥的應(yīng)用都有報告，但無RCT研究。
?、谶晾魈?、茴拉西坦、
奧拉西坦（oxiracetam）。作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的擬膽堿能益智藥，國內(nèi)應(yīng)用于遲發(fā)腦病的治療，能透過血腦屏障，選擇性應(yīng)用于皮層和海馬，激活、保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，目前未見有影響的RCT研究，未見不良反應(yīng)報告。
推薦意見：多奈哌齊和吡咯烷酮類藥物保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于洽療ACOP多年，目前僅有小樣本臨床研究報告表明治療遲發(fā)腦病有效，此外有報告其對器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報告，可以應(yīng)用于遲發(fā)腦病。
?、厶瞧べ|(zhì)激素：推薦意見：DNS使用糖皮質(zhì)激素能否明顯改善患者預(yù)后、縮短療程，目前尚缺乏詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，此外遲發(fā)腦病長期臥床患者容易加重感染，老年患者糖耐量減低或患有糖尿病，不推薦常規(guī)使用。
?、馨吐确遥W來素）。脊髓部位的肌肉松弛劑，抑制單突觸和多突觸興奮傳遞，刺激7一氨基丁酸(CABA)p受體而抑制興奮性氨基酸（谷氨酸和天門冬氨酸）的釋放，從而降低興奮性，抑制神經(jīng)細(xì)胞沖動的發(fā)放，有效解除肌肉痙攣。目前主要用于腦卒中后偏癱、脊髓損傷后截癱和多發(fā)性硬化等疾病引起的中樞性痙攣性癱瘓等的臨床治療。目前巴氯芬也較多應(yīng)用于ACOP患者，部分患者癥狀、體征有所改善，尚未見臨床報告。遲發(fā)腦病患者肌張力顯著增高，易造成關(guān)節(jié)僵直，日后活動困難。對于肌張力增高的患者可以考慮應(yīng)用巴氯芬，劑量以緩解肌張力增高力主。原發(fā)病好轉(zhuǎn)，肌張力改善后，應(yīng)及時減量和停藥，無效也應(yīng)及時停藥。推薦意見：ACOP患者肌肉張力明顯增高時可以考慮使用，原發(fā)病好轉(zhuǎn)肌張力改善患者，應(yīng)及時減量和停藥（D級）。
⑤氟哌啶醇(dystonia)。治療肌張力異常綜合癥用藥，為一種抗精神病藥。有文獻(xiàn)報告，小劑量使用可以改善肌張力異常綜合征患者多動和扭轉(zhuǎn)痙攣癥狀?！菊f明】由眾多專家編寫的《一氧化碳中毒臨床治療指南》已經(jīng)收錄在本公眾號ekcg2014獨家編撰的《兒科常見疾病診療常規(guī)》（第三輯）
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9.預(yù)后，遲發(fā)腦病病程長、遷延難愈，目前報告經(jīng)HBO綜合治療可使大多數(shù)患者恢復(fù)到生活自理或更好的水平，年齡稍輕者尚可恢復(fù)工作能力。
病情改善特點：語言增多，行為能力改善，有主動行為能力；恢復(fù)一定認(rèn)知能力；隨著病情好轉(zhuǎn)，肌張力增高等錐體外異常表現(xiàn)逐漸趨于正常；大小便也能控制。病情一旦開始轉(zhuǎn)好，其改變每天都可看到，其病情恢復(fù)終點因人而異。此病治愈后不會復(fù)發(fā)。
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