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兒童腸衰竭的治療方法

2017-11-23 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:兒科腸道功能衰竭的治療方法主要包括制訂科學(xué)的液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)治療方案,以及針對性給予腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。行腸切除的嬰兒應(yīng)在術(shù)后早期開始接受腸外營養(yǎng),并在此后盡早開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
  兒童腸道衰竭曾經(jīng)被認為是一種致命性疾病,但目前已成為一種廣泛影響兒童的復(fù)雜但可生存的綜合征。在過去,一半以上的短腸綜合征嬰兒會因脫水和營養(yǎng)不良等原因死亡,但隨著1960年代腸外營養(yǎng)的發(fā)展,這種情況得到明顯改善。此外,過去殘留腸道極少的新生兒只能接受姑息治療,現(xiàn)在則可以得到更為有效的營養(yǎng)支持。然而,長期腸外營養(yǎng)也會帶來器官系統(tǒng)衰竭、手術(shù)或營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥等。
 
  ▼定義和病因
 
  腸衰竭的定義是“功能性腸組織的質(zhì)量小于消化吸收所需的最小質(zhì)量,以致不能滿足成人或維持兒童生長所需要的營養(yǎng)和液體量。”腸道功能障礙包括:外科手術(shù)所致短腸綜合征(即因獲得性或先天性胃腸道疾病行腸道切除,導(dǎo)致臨床上顯著吸收不良并需要專門營養(yǎng)治療的疾?。?、胃腸蠕動障礙(例如腸道假性梗阻)和先天性腸細胞疾病(微絨毛包涵體病,絨毛狀腸病等)。嬰兒期腸道功能衰竭的一個常用定義是“需要至少90天腸外營養(yǎng)支持”的病例。
 
  兒童腸道功能衰竭最常見病因為壞死性小腸結(jié)腸炎。低體重新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)病率隨著體重降低的程度而增加,并伴隨腸道功能衰竭幾率的增加。其他常見原因還包括腹裂畸形、腸扭轉(zhuǎn)不良、中腸旋轉(zhuǎn)、腸閉鎖、腸道神經(jīng)節(jié)細胞缺如以及創(chuàng)傷等。腸道功能衰竭的胃腸道癥狀包括營養(yǎng)吸收不良、小腸運動障礙、腸道細菌過度生長以及腸道功能衰竭相關(guān)肝病。
 
  ▼營養(yǎng)療法
 
  1.腸外營養(yǎng)
 
  (1)使用原則
 
  兒科腸道功能衰竭的治療方法主要包括制訂科學(xué)的液體、電解質(zhì)和營養(yǎng)治療方案,以及針對性給予腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)。行腸切除的嬰兒應(yīng)在術(shù)后早期開始接受腸外營養(yǎng),并在此后盡早開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)。
 
  (2)評估因素
 
  對患兒的水鹽電解質(zhì)、能量、主要營養(yǎng)素和微量營養(yǎng)素等方面需求進行全面的多學(xué)科評估,能有效保證腸外營養(yǎng)治療安全順利進行。理想情況下,治療小組應(yīng)包括一名營養(yǎng)師客觀評價患兒營養(yǎng)狀況,一名營養(yǎng)支持方面的護士評估靜脈通路的建立,一名營養(yǎng)藥劑師監(jiān)督腸外營養(yǎng)成分的無菌性和安全性,以及一名專業(yè)的營養(yǎng)學(xué)醫(yī)師進行專業(yè)指導(dǎo)。
 
  此外,與相關(guān)手術(shù)科室及新生兒重癥監(jiān)護病房的密切溝通也至關(guān)重要。腸外營養(yǎng)方面需要重點考慮的相關(guān)因素包括腸道衰竭的原因、潛在的營養(yǎng)狀況(往往與早產(chǎn)、低出生體重或孕齡中胎兒大小等因素有關(guān))、胃腸道解剖(殘留小腸和大腸的長度)、靜脈通路、伴隨的基礎(chǔ)疾病,以及家族史和社會環(huán)境(如生活條件和父母職業(yè))等。
 
  (3)相關(guān)并發(fā)癥
 
  長期腸外營養(yǎng)可能導(dǎo)致許多并發(fā)癥,包括中心靜脈置管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)機械并發(fā)癥(血管破裂或血栓形成)、代謝性骨病,及腸衰竭相關(guān)肝臟疾病。
 
  為了減少腸衰竭相關(guān)肝臟疾病的發(fā)生率,由于嚴重胃腸道疾病患兒多需要長期接受腸外營養(yǎng)支持,最近的研究數(shù)據(jù)支持將這些患兒的腸外營養(yǎng)中脂肪乳的攝入劑量常規(guī)限制在每日1g/kg體重以內(nèi)。然而此種低水平劑量可能導(dǎo)致患者必需脂肪酸缺乏,因此有必要對這些限制腸外脂肪乳攝入的患兒的相關(guān)臨床生化指標進行定期監(jiān)測。
 
  2.腸內(nèi)營養(yǎng)
 
  (1)腸內(nèi)營養(yǎng)素的類型選擇
 
  對于短腸綜合征的嬰兒推薦母乳喂養(yǎng)。母乳含有生長因子、氨基酸,免疫球蛋白和其他可能促進腸道適應(yīng)過程的重要免疫化合物。母乳喂養(yǎng)可能會減少對腸外營養(yǎng)的依賴天數(shù),并降低腸衰竭相關(guān)肝臟疾病的風(fēng)險。母乳喂養(yǎng)不可行的情況下,次選基于氨基酸的奶粉配方,比水解蛋白配方奶粉具有更好的營養(yǎng)補充效果。補充主要營養(yǎng)素的同時,也要注意微量營養(yǎng)素的補充,防止維生素D、鋅、鐵和維生素B12的缺乏。
 
  (2)腸內(nèi)營養(yǎng)素的給予方式
 
  目前已發(fā)現(xiàn)對慢性腹瀉患兒連續(xù)滴注腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善腸道吸收,增加患兒體重。同時對腸衰竭的成年人來說,管飼比口服營養(yǎng)素更能夠有效提高能量和主要營養(yǎng)素的吸收。然而,定時腸內(nèi)喂養(yǎng)會導(dǎo)致胰島素、胰多肽、抑胃肽、胃泌素、胃動素、胰高血糖素和神經(jīng)降壓素等一系列胃腸激素的血漿水平產(chǎn)生周期性變化,并對腸胃適應(yīng)和個體生長產(chǎn)生重要影響?;谶@一點,可以考慮將二者結(jié)合,如采用夜間連續(xù)喂食和白天推注手段。使用科學(xué)的腸內(nèi)營養(yǎng)方式可以縮短腸外營養(yǎng)療程,并降低腸衰竭相關(guān)肝病的發(fā)生率。
 
  ▼藥物療法
 
  目前用于治療兒童腸衰竭的藥物療法主要包括①胃腸分泌抑制劑;②抗動力藥;③促吸收藥物。
 
  對大范圍腸切除術(shù)后患者來說,使用胃酸抑制劑來抑制胃液分泌非常重要?;颊咝g(shù)后抗酸治療的最佳持續(xù)給藥時間目前尚無定論,最常用的抗酸治療是使用組胺H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑或二者聯(lián)合給藥。目前有研究表明抑酸藥與呼吸道和胃腸道感染之間可能有關(guān),因此抑酸藥的使用不宜過久。其他分泌抑制劑包括洛哌丁胺,膽汁酸螯合劑和奧曲肽,在腸衰竭患兒中的使用尚無廣泛研究。
 
  由于短腸綜合征患者常合并小腸細菌過度生長,因此上述藥物也可合并廣譜抗生素使用。此外益生菌在腸衰竭的患者中的療效尚未得到證實,且已有益生菌補充劑相關(guān)菌血癥的報道。新興的研究方向包括使用胃腸激素治療誘導(dǎo)腸道適應(yīng),從而治療腸道功能衰竭,相關(guān)藥物包括胰高血糖素樣肽2(GLP-2)等。
 
  ▼手術(shù)治療
 
  腸衰竭患者手術(shù)治療的基本目標是盡可能多地保留腸組織,尤其是小腸。具體實施方式是在初次手術(shù)時保留所有尚有活力的腸管,有必要時在12至24小時內(nèi)行二次探查術(shù)來確定初次手術(shù)時處于邊緣存活狀態(tài)的腸管是否恢復(fù)良好。短腸綜合征患者發(fā)生營養(yǎng)吸收不良時,及時進行結(jié)腸補救能夠有效維持患者的營養(yǎng)平衡。
 
  一般認為,通過胃腸吻合術(shù)來重建腸道連續(xù)性,營養(yǎng)遠端腸管,能更快提高患者腸道耐受性,并降低相關(guān)肝臟疾病的發(fā)病率。胃造口管的放置需滿足連續(xù)喂食或腸道減壓的需要。胃腸營養(yǎng)也可以改為胃空腸吻合術(shù),方便營養(yǎng)素直接進入小腸。
 
  當腸衰竭患兒脫水或接受腸外營養(yǎng)時,常需要進行中心靜脈置管,因此導(dǎo)致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血液感染的風(fēng)險也很高,需要采取相應(yīng)的嚴格預(yù)防措施。
 
  部分腸功能衰竭患兒可考慮接受腸道或多器官移植。對于具有進行性嚴重腸衰竭相關(guān)性肝病、靜脈通路喪失、伴隨危及生命的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、完全性腸系膜血栓形成或殘余腸道極短的患兒,除了終生依賴腸外營養(yǎng)之外,腸道移植可能是另一個選擇。
 
  ▼結(jié)論
 
  過去幾年,腸功能衰竭患兒的生存率發(fā)生了顯著改善。治療這種復(fù)雜疾病的多學(xué)科方法不僅能夠增加患兒生存率,而且能降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染,并有效改善其預(yù)后。隨著腸道康復(fù)學(xué)科的進步,部分患兒可能不再需要腸道移植,同時接受長期腸外營養(yǎng)支持的患者的存活率也在進一步提高。
 
  腸衰竭治療方法的未來研究方向可能包括:①新型的腸內(nèi)外營養(yǎng)方式;②針對腸適應(yīng)相關(guān)的分子機制,探索激素等療法來促進殘留腸道生長;③腸道干細胞相關(guān)的基因靶向治療;④應(yīng)用張力誘導(dǎo)的生長裝置來延長自體腸道;⑤利用組織工程制造人工腸道等。
 
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