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患兒不同病因亞型IS與藥物選擇

2017-11-08 來源:兒科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:英國一項(xiàng)研究對隱源性IS患兒進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,早期使用皮質(zhì)激素控制痙攣發(fā)作與遠(yuǎn)期認(rèn)知的良好發(fā)育密切相關(guān)[34,47]。ACTH為隱源性IS的首選藥物[7]。
  隱源性IS
 
  英國一項(xiàng)研究對隱源性IS患兒進(jìn)行隨訪,結(jié)果顯示,早期使用皮質(zhì)激素控制痙攣發(fā)作與遠(yuǎn)期認(rèn)知的良好發(fā)育密切相關(guān)[34,47]。ACTH為隱源性IS的首選藥物[7]。
 
  TS所致IS
 
  TS是IS的一個(gè)重要病因(約占所有病因的10%)。一項(xiàng)隨機(jī)、對照、多中心研究比較VGB和氫化可的松治療新診斷的TS所致IS的效果,結(jié)果顯示,VGB可更有效地控制痙攣[48]。Elterman等[32]發(fā)現(xiàn)VGB對TS所致IS的控制率明顯高于其他病因所致IS(P<0.001)。VGB被認(rèn)為是治療TS所致IS的首選藥物[8]。已知TS為腫瘤抑制基因TSC1和TSC2突變所致,TSC1和TSC2突變引發(fā)動(dòng)物西羅莫司靶蛋白(mTOR)信號(hào)通路過度活化,進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞過度生長和多器官內(nèi)出現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤[49]。最近的研究表明,mTOR抑制劑能有效的抑制室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤(SEGA)和腎血管肌脂肪瘤細(xì)胞的過度生長[50]。有研究者在TS大鼠模型上證明,VGB能抑制癲癇發(fā)作和mTOR通路激活[51]。近年來,隨著本病致病基因被發(fā)現(xiàn),尤其是mTOR通路在本病發(fā)病機(jī)制中的作用被揭示,mTOR抑制劑(如西羅莫司)獲得成功開發(fā)應(yīng)用,其可能取代VGB而成為TS所致IS的首選治療藥物[52]。患者對大劑量西羅莫司沖擊治療的臨床耐受性良好,該治療可延緩疾病進(jìn)展,在治療TS及非TS引起的IS方面有良好的應(yīng)用前景[52,53]。臨床試驗(yàn)正在探索本藥對其他癲癇的治療作用。
 
  有報(bào)告顯示,對于TS嬰兒,可在IS發(fā)病前預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物,以緩解日后癲癇嚴(yán)重度、改善智力缺陷[54](Ⅳ類研究)。
 
  其他癥狀性IS
 
  對6篇文獻(xiàn)[共287例癥狀性IS(除外TS所致IS)]進(jìn)行分析,結(jié)果顯示,VGB短期治療的控制率為10%[32]~59%[40],平均為29%(98/287)。但控制率較高的研究未將EEG表現(xiàn)列入評(píng)估,使用VEEG監(jiān)測的兩項(xiàng)報(bào)告顯示,控制率僅為10%~16%。值得注意的是,VEEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn),VGB治療后痙攣發(fā)作較輕易被忽視[19]。分析激素治療癥狀性IS的效果:ACTH的控制率為71/119(59%)[55];ACTH或潑尼松龍的控制率為21/30(70%)[15],平均62%(92/149)。對于癥狀性IS(除外TS所致IS),激素的療效似乎是VGB的兩倍。
 
  早期治療可改善IS遠(yuǎn)期認(rèn)知預(yù)后
 
  Kivity等[10]對37例隱源性IS患者進(jìn)行回顧性分析(Ⅳ類研究),22例、15例患者分別于發(fā)病早期(<1個(gè)月)及滯后(1~6.5個(gè)月)接受治療,開始為高劑量ACTH(80~100IU)治療2周,隨后逐漸減量,10周后改潑尼松口服(10mg/d)1個(gè)月,逐漸減量維持5個(gè)月至1歲,長期隨訪至6歲~21歲;治療9個(gè)月時(shí),早期治療組所有患兒(100%)的認(rèn)知發(fā)育正常,而滯后治療組僅40%患兒的認(rèn)知發(fā)育正常;兩組患兒的長期預(yù)后也存在明顯差異;這說明,在隱源性IS發(fā)病1個(gè)月內(nèi),早期治療控制發(fā)作可能使患者獲得較好預(yù)后;但這項(xiàng)研究并非隨機(jī)對照研究,故結(jié)果尚待進(jìn)一步確定。Ⅲ類研究顯示[33,56],102例IS患者于發(fā)作1個(gè)月內(nèi)開始接受治療,其智力發(fā)育獲得顯著改善。近期的研究顯示,早期治療、及時(shí)控制臨床癥狀及EEG表現(xiàn)對改善認(rèn)知有重要意義。UKISS關(guān)于隱源性IS(N=77)的隨機(jī)對照研究[47](Ⅱ類研究)顯示,4歲時(shí)ACTH治療組患兒(隱源性IS)的認(rèn)知智力評(píng)分高于VGB治療組(P=0.033),但在癥狀性IS患兒中未見明顯差異。為了解IS起病年齡及開始治療時(shí)間對遠(yuǎn)期認(rèn)知預(yù)后的影響,UKISS設(shè)計(jì)了一項(xiàng)Ⅰ類研究[57],將77例隱源性IS患兒按發(fā)病月齡分組(<1~10月齡,平均5.2月齡);將初始治療開始時(shí)間分為5級(jí)(≤7d;8~14d;15d~1個(gè)月;1~2個(gè)月;>2個(gè)月)。4歲時(shí)認(rèn)知智力評(píng)分結(jié)果:發(fā)病年齡每早1個(gè)月,認(rèn)知總分減少3.1分;開始治療時(shí)間每晚1級(jí),總分減少3.9分。
 
  美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)兒童神經(jīng)病學(xué)委員會(huì)于2012年更新循證醫(yī)學(xué)指南[7]:針對隱源性IS,建議首選激素(ACTH或強(qiáng)的松)治療,因激素較VGB可更好的改善遠(yuǎn)期預(yù)后(C級(jí)證據(jù));無論使用激素還是VGB治療,治療起始時(shí)間越早越有利于遠(yuǎn)期認(rèn)知轉(zhuǎn)歸(C級(jí)證據(jù))。仍有25%~30%的患兒存在藥物治療無效,并伴精神運(yùn)動(dòng)遲滯,可考慮給予手術(shù)治療;另外,不少“隱源性”IS患兒被證實(shí)存在皮質(zhì)發(fā)育異常[7]。
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