ADHD共病抑郁焦慮診治新進(jìn)展！

2017-04-20 來源：兒科時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：在臨床實(shí)踐中，ADHD患者常共病抑郁障礙、焦慮障礙、對(duì)立違抗性障礙、品行障礙、強(qiáng)迫障礙、抽動(dòng)障礙等。

　　ADHD共病抑郁焦慮診治新進(jìn)展！

　　在臨床實(shí)踐中，ADHD患者常共病抑郁障礙、焦慮障礙、對(duì)立違抗性障礙、品行障礙、強(qiáng)迫障礙、抽動(dòng)障礙等。

　　一項(xiàng)美國(guó)關(guān)于ADHD的共病研究對(duì)13-17歲青少年（n=6483)進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)40.5%的ADHD患兒共病抑郁障礙，35.1%的ADHD患兒共病焦慮障礙[1]。

　　另一項(xiàng)中國(guó)國(guó)內(nèi)的研究納入135名7-10歲患有ADHD的兒童進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)ADHD患者共病抑郁障礙的比例為27%，共病焦慮障礙的比例為18%，同時(shí)共病焦慮抑郁障礙的比例為15%[2]。

　　2011美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）臨床實(shí)踐指南指出，初級(jí)保健醫(yī)師對(duì)ADHD患兒進(jìn)行評(píng)估時(shí)，應(yīng)評(píng)估可能與ADHD共患的其他疾病[3]。對(duì)于ADHD的共病問題不容忽視，尤其是共病抑郁焦慮障礙的問題。

　　ADHD共病抑郁障礙：治療需分清主次

　　1.海馬異常使ADHD患者容易抑郁

　　ADHD患者的海馬異常可能使患者具有抑郁和其他情感疾病的易感性。MRI結(jié)果顯示，ADHD兒童海馬體積減少，左前海馬（Lhippo）與左側(cè)眶額葉（LOFC）間功能連接性顯著更低；上述海馬效應(yīng)與嚴(yán)重抑郁癥狀相關(guān)[4]。

　　此外，共病MDD與負(fù)性生活事件結(jié)局存在關(guān)聯(lián)；一項(xiàng)研究表明，ADHD患兒基線期合并MDD，8個(gè)月后兒童依賴性負(fù)性生活事件更高[5]。

　　2.共病抑郁導(dǎo)致社會(huì)功能進(jìn)一步受損

　　共患抑郁障礙的ADHD患兒除了有典型的ADHD表現(xiàn)之外，還表現(xiàn)為：情緒低落、思維遲緩、動(dòng)作減少、睡眠障礙，常常出現(xiàn)自責(zé)、抱怨，學(xué)習(xí)興趣減退、逃學(xué)等；此外，社會(huì)適應(yīng)能力更差，容易出現(xiàn)攻擊和破壞行為，自殺比例高。

　　3.ADHD和抑郁癥狀應(yīng)先治療哪個(gè)？

　　ADHD共病抑郁障礙首先治療最具有損害的疾病，一般應(yīng)首先治療ADHD，如果抑郁癥是中重度，則應(yīng)先治療抑郁癥。治療前必須對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，心境惡劣障礙和輕度抑郁癥可從多動(dòng)癥的治療中受益，也可同時(shí)應(yīng)用抗ADHD藥物和抗抑郁藥物，并考慮使用認(rèn)知行為治療（CBT）[6]。

　　托莫西汀治療ADHD共病抑郁患者疾病總體改善更好。一項(xiàng)納入12–18歲ADHD共病MDD患者的雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT）結(jié)果表明：接受托莫西汀治療的患兒，家長(zhǎng)版ADHDRS-IV評(píng)分較安慰劑組顯著改善，且患者CGI-I量表改善顯著好于安慰劑組[7]。

　　ADHD共病焦慮障礙：首選托莫西汀治療

　　1.焦慮癥狀主要與伏隔核有關(guān)

　　伏隔核上來自前額葉皮層（PFC）、海馬和杏仁核投射神經(jīng)元之間的「單突觸聚合」（Monosynapticconvergence）使得PFC、海馬和杏仁核之間形成的一種「突觸門控（synapticgating）」機(jī)制得以運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)PFC和海馬輸入到伏隔核上的焦慮突觸門控發(fā)生損害時(shí)，如ADHD患者PFCDA分泌不足，導(dǎo)致PFC抑制減弱，則會(huì)引起杏仁核輸入增加，使得焦慮相關(guān)進(jìn)程的影響增大，從而產(chǎn)生焦慮[8]。

　　2.共病焦慮癥狀的線索

　　ADHD易共患各種焦慮障礙，患病率高，但易被忽視。焦慮障礙家族史、頻繁出現(xiàn)的恐懼和對(duì)監(jiān)護(hù)人尤其是母親的過分依賴，往往提示會(huì)伴有焦慮癥狀。

　　研究顯示，焦慮障礙最多發(fā)生于ADHD的注意缺陷型和混合型兒童。多動(dòng)和注意力不集中可以作為焦慮的癥狀出現(xiàn)，但與ADHD的特征性表現(xiàn)性質(zhì)不同，而作為焦慮癥狀組成部分的坐立不安也不應(yīng)該成為ADHD的診斷依據(jù)[9，10]。

　　3.托莫西汀可作為治療首選

　　一項(xiàng)為期12周的雙盲、安慰劑對(duì)照研究納入176名8-17歲ADHD共病焦慮障礙的青少年患者，結(jié)果顯示托莫西汀對(duì)ADHD共病焦慮障礙患者ADHD癥狀和焦慮癥狀的改善顯著優(yōu)于安慰劑[11]。

　　另一項(xiàng)研究表明，使用托莫西汀治療ADHD共病具有良好的耐受性，常見不良反應(yīng)為食欲減退和惡心，但不良反應(yīng)為輕微和一過性[12]。

　　新版中國(guó)ADHD防治指南中有關(guān)ADHD藥物治療的主要推薦藥物為托莫西汀和哌甲酯[13]，其他多項(xiàng)指南如2007年美國(guó)兒童青少年精神學(xué)會(huì)（AACAP）指南，2009年加拿大注意缺陷多動(dòng)障礙指南，2014年《加拿大臨床實(shí)踐指南：焦慮、創(chuàng)傷后應(yīng)激和強(qiáng)迫性精神障礙的管理》中有關(guān)兒童青少年焦慮相關(guān)障礙藥物治療，推薦托莫西汀為治療ADHD共病焦慮障礙的一線用藥。[14，15]。

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各種類型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。各種類型抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及廣泛性焦慮癥。

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適用于治療各種類型的抑郁癥，包括伴有焦慮的抑郁癥及反應(yīng)性抑郁癥。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。治療社交恐怖癥/社交焦慮癥。其它詳見說明書。

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1.抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀。 2.強(qiáng)迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為。 3.神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。

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治療各種類型的抑郁，包括伴有焦慮的抑郁癥反應(yīng)性抑郁癥。常見的抑郁癥狀：乏力，睡眠障礙，對(duì)日常活動(dòng)缺乏興趣和愉悅感，食欲減退。治療強(qiáng)迫性神經(jīng)癥。常見的強(qiáng)迫癥：感受反復(fù)和持續(xù)的可引起明顯焦慮的思想、沖動(dòng)或想象，從而導(dǎo)致重復(fù)的行為或心理活動(dòng)。治療伴有或不伴有廣場(chǎng)恐怖的驚恐障礙。常見的驚恐發(fā)作癥狀：心悸，出汗，氣短，胸痛，惡心，麻刺感和瀕死感。治療社交恐怖癥社交焦慮癥常見的社交焦慮的癥狀：心悸，出汗，氣短

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抑郁癥：百優(yōu)解片用于治療抑郁癥狀，伴有或不伴有焦慮癥狀；強(qiáng)迫癥：百優(yōu)解片用于治療伴有或不伴有抑郁的強(qiáng)迫觀念及強(qiáng)迫行為；神經(jīng)性貪食癥：百優(yōu)解片用于緩解伴有或不伴有抑郁的貪食和導(dǎo)瀉行為。

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1、舍曲林用于治療抑郁癥的相關(guān)癥狀，包括伴隨焦慮、有或無躁狂史的抑郁癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止抑郁癥的復(fù)發(fā)和再發(fā)。 2、舍曲林也用于治療強(qiáng)迫癥。療效滿意后，繼續(xù)服用舍曲林可有效地防止強(qiáng)迫癥初始癥狀的復(fù)發(fā)。

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