【呼吸疾病研究】兒童侵襲性肺曲霉菌病16例臨床分析！

　　摘要

　　目的

　　探討兒童侵襲性肺曲霉菌病(IPA)的診斷及治療。

　　方法

　　回顧性分析2006年1月至2014年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診或臨床診斷IPA的16例患兒臨床資料。四格表確切概率法進行組間比較。

　　結(jié)果

　　16例患兒中男11例，女5例，確診1例，臨床診斷15例。宿主高危因素為：長時間使用多種廣譜抗菌藥物16例，中性粒細(xì)胞減少癥9例，有創(chuàng)機械通氣3例，原發(fā)性免疫缺陷病2例，長期使用糖皮質(zhì)激素2例，麻疹2例，先天性肺發(fā)育不良1例。16例患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)(0/7和1/7)。診斷時，中性粒細(xì)胞減少癥組“暈輪征”(5/9)、胸膜下楔形實變影(7/9)高于非中性粒細(xì)胞減少癥組(0/7和1/7)(P<0.05)；抗曲霉菌治療15d～1個月后，空洞、“空氣新月征”陽性率高于診斷時(P<0.05)。血清半乳甘露糖聚糖抗原檢測陽性率高于痰培養(yǎng)及血清G實驗(P<0.05)。13例首選伏立康唑治療，7例有效。

　　結(jié)論

　　中性粒細(xì)胞減少癥是兒童IPA常見宿主高危因素。胸膜下楔形實變影、“暈輪征”及“空氣新月征”對診斷有提示意義，前兩者在有中性粒細(xì)胞減少癥患兒早期更多見。血清GM實驗有較高的診斷價值。大部分IPA患兒伏立康唑治療有效。

　　隨著臨床廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物廣泛應(yīng)用，有創(chuàng)機械通氣、各種導(dǎo)管的留置等侵入性操作的普及，骨髓移植、實體器官移植等新技術(shù)開展以及艾滋病患兒增多，兒童侵襲性肺曲霉菌病(invasivepulmonaryaspergillosis，IPA)的發(fā)病呈增高趨勢。IPA臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部CT特異性征象陽性率不高；痰檢陽性率低，血清學(xué)存在假陰性，支氣管鏡、肺活檢等侵入性檢查率低，難以早期診斷。本研究對16例IPA患兒進行回顧性分析。

　　對象和方法

　　一、研究對象及診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　以2006年1月至2014年6月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診或臨床診斷IPA的16例患兒為研究對象。IPA的診斷參照2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；確診：宿主高危因素＋臨床證據(jù)(包括臨床表現(xiàn)＋影像學(xué)征象)＋肺組織病理學(xué)和(或)有確診意義的微生物學(xué)證據(jù)；臨床診斷：宿主高危因素＋臨床證據(jù)(包括臨床表現(xiàn)＋影像學(xué)征象)＋有臨床診斷意義的微生物學(xué)證據(jù)。中性粒細(xì)胞減少癥的診斷參照第8版諸福棠實用兒科學(xué)[2]：≤1歲的嬰兒中性粒細(xì)胞<1.0×109/L，>1歲兒童中性粒細(xì)胞<1.5×109/L。

　　二、方法

　　對16例IPA患兒的臨床資料進行回顧性分析。臨床資料包括患兒的性別、年齡、發(fā)病時間(出現(xiàn)與肺曲霉菌病相關(guān)的臨床表現(xiàn)時間)、確定診斷時間、高危宿主因素、臨床表現(xiàn)、典型影像學(xué)征象、實驗室檢查[外周血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計數(shù)、合格痰涂片及培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolarlavagefluid，BALF)涂片及培養(yǎng)、血清半乳甘露聚糖抗原檢測(GM實驗)、血清1，3－β－D葡聚糖抗原檢測(G實驗)、肺組織培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、血培養(yǎng)]、組織病理學(xué)證據(jù)、治療及預(yù)后等。

　　三、統(tǒng)計學(xué)分析

　　應(yīng)用統(tǒng)計軟件SPSS16.0進行分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比(%)描述，樣本率的比較采用四格表的確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

　　結(jié)果

　　一、一般資料

　　IPA患兒16例中男11例、女5例，男∶女為2.2∶1，發(fā)病年齡為19d至17歲10個月，其中≤1歲4例，>1～3歲4例，>3～6歲2例，>6歲6例。16例IPA患兒中確診1例，臨床診斷15例。按有無中性粒細(xì)胞減少癥，將16例IPA患兒進行分組，其中中性粒細(xì)胞減少癥組9例，非中性粒細(xì)胞減少癥組7例。

　　二、宿主因素

　　1．中性粒細(xì)胞減少癥：

　　中性粒細(xì)胞減少癥組9例患兒，均為急性白血病化療后。其中急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)8例，均為初治患兒，經(jīng)長春新堿、柔紅霉素、左旋門冬酰胺酶、潑尼松(VDLP)誘導(dǎo)方案化療后出現(xiàn)骨髓抑制并發(fā)中性粒細(xì)胞減少癥，診斷IPA時中性粒細(xì)胞范圍0～1.18×109/L，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間14～112d。另1例為急性髓細(xì)胞白血病(AML)M5b中危，經(jīng)柔紅霉素、阿糖胞苷、依托泊苷(DAE)鞏固方案化療后出現(xiàn)骨髓抑制并發(fā)中性粒細(xì)胞減少癥，診斷IPA時中性粒細(xì)胞為0.02×109/L，中性粒細(xì)胞減少持續(xù)時間4d。

　　2．有創(chuàng)機械通氣：

　　3例患兒診斷前曾分別行有創(chuàng)機械通氣3、11、13d。

　　3．原發(fā)性免疫缺陷?。?/p>

　　2例患兒有慢性肉芽腫病(CGD)。

　　4．長期使用糖皮質(zhì)激素：

　　1例患兒3歲即診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(IPH)，給予糖皮質(zhì)激素不規(guī)則治療，至發(fā)病時間斷口服醋酸潑尼松7年。1例基礎(chǔ)疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及狼瘡性腎炎(LN)Ⅲ(A)型，予大劑量甲潑尼龍15mg/(kg·d)沖擊3d后，予醋酸潑尼松1mg/(kg·d)口服，至發(fā)病時已使用糖皮質(zhì)激素1個月。

　　5．嚴(yán)重病毒感染：

　　2例患兒發(fā)病前1周患麻疹，發(fā)病時處于麻疹恢復(fù)期。

　　6．基礎(chǔ)疾?。?/p>

　　1例患兒有先天性肺發(fā)育不良的基礎(chǔ)疾病。

　　7．長期應(yīng)用多種廣譜抗菌藥物：

　　16例IPA患兒診斷前均使用了2種以上廣譜抗菌藥物，其中最多的1例累計使用達12種。抗菌藥物使用時間最短的為14d，最長的為54d。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　16例IPA患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)；其中5例為上述癥狀經(jīng)抗菌藥物長時間治療無好轉(zhuǎn)，另11例為上述癥狀經(jīng)抗菌藥物治療好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)。11例肺部出現(xiàn)中細(xì)濕啰音，10例出現(xiàn)氣促，8例出現(xiàn)吸氣三凹征，5例出現(xiàn)咯血，3例出現(xiàn)胸痛，2例出現(xiàn)喘息。

　　四、影像學(xué)

　　16例IPA患兒診斷時均行胸部CT(64排)檢查。其中，最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為片狀高密度影，共12例，之后依次為結(jié)節(jié)或團塊狀實變影9例、胸膜下楔形實變影8例、“暈輪征”5例、胸膜粘連4例、胸腔積液3例、空洞2例，未見“空氣新月征”。診斷IPA時，中性粒細(xì)胞減少癥組患兒“暈輪征”、胸膜下楔形實變影陽性率高于非中性粒細(xì)胞減少癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余影像學(xué)表現(xiàn)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體影像學(xué)特征見表1。

　　抗曲霉菌治療15d至1個月內(nèi)，16例IPA患兒中有9例復(fù)查了胸部CT，4例病情好轉(zhuǎn)未返院復(fù)查，3例放棄治療未復(fù)查。此期9例復(fù)查了胸部CT的IPA患兒常見的影像學(xué)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團塊狀實變影、胸膜下楔形實變影、空洞，各5例；其次為胸膜粘連4例，再次為片狀高密度影、“暈輪征”、“空氣新月征”，各3例；而胸腔積液最少見，僅見于1例。

　　抗曲霉菌治療15d至1個月內(nèi)復(fù)查胸部CT，空洞及“空氣新月征”的陽性率明顯高于診斷時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其余影像學(xué)表現(xiàn)，診斷時與抗曲霉菌治療15d～1個月內(nèi)復(fù)查時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具體比較見表2。

　　五、病原學(xué)檢查

　　16例IPA患兒均進行了痰涂片、痰培養(yǎng)檢查，其中5例痰涂片示曲霉菌，同時1周內(nèi)2次痰培養(yǎng)示曲霉菌。2例患兒進行了支氣管鏡檢查，并且BALF涂片及培養(yǎng)均陰性。12例進行了血清G實驗，其中診斷前1周內(nèi)2次檢查均陽性者2例。10例患兒進行了血清GM實驗，其中4例診斷前1周內(nèi)吸光度指數(shù)連續(xù)兩次均大于0.8，5例單次大于1.5。2例患兒行開胸手術(shù)治療，并行肺組織培養(yǎng)，均為陰性。1例患兒行胸腔積液涂片及培養(yǎng)，均為陰性。16例IPA患兒前后共進行了65次血培養(yǎng)，均為陰性。

　　血清GM實驗陽性率分別與痰檢(痰涂片示曲霉菌及1周內(nèi)2次痰培養(yǎng)均示曲霉菌)陽性率及血清G實驗陽性率比較，血清GM實驗陽性率明顯高于痰檢及血清G實驗陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

　　六、組織病理學(xué)檢查

　　4例患兒進行了肺活檢，其中開胸肺葉切除術(shù)并肺活檢1例，開胸肺楔形切除術(shù)并肺活檢1例，經(jīng)胸壁穿刺肺活檢2例。肺組織標(biāo)本部位為：右上肺葉3例，左下肺1例。4例行肺活檢患兒中，1例行開胸肺葉切除術(shù)，組織病理檢查示：(右上肺)真菌性肉芽腫性炎，有中性粒細(xì)胞浸潤，組織纖維化，HE及PAS染色見曲霉菌絲，該例為確診病例。1例行經(jīng)胸壁穿刺肺活檢，組織病理檢查示：(左下肺)肺組織有不典型的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，部分壞死，炎性細(xì)胞浸潤，微膿腫形成；D－PAS染色疑似有陽性顆粒，肺炎并真菌感染可能性大，但切片內(nèi)未見曲霉菌絲。其余病例PAS及D－PAS染色均未見曲霉菌絲或陽性顆粒。

　　七、治療及預(yù)后

　　16例IPA患兒中，14例為單純藥物治療，2例為藥物聯(lián)合外科手術(shù)治療。14例單純藥物治療的IPA患兒中，有1例合并粒細(xì)胞減少癥的患兒首選兩性霉素B靜滴33d后，病情好轉(zhuǎn)，再予伏立康唑片序貫口服94d后痊愈。另外13例首選伏立康唑；其中7例有效、最終痊愈的患兒中6例先予伏立康唑分別靜滴3、5、7、8、17、10d，病情好轉(zhuǎn)后，繼予伏立康唑片序貫口服，序貫療程分別為65、31、104、37、32、65d痊愈；1例自始至終予伏立康唑片口服，療程3個月痊愈。3例首選伏立康唑治療無效，最終死亡；其中2例為CGD患兒，1例為AMLM5b中?；熁純骸?例首選伏立康唑治療，但因并發(fā)癥(2例因并發(fā)白血病肺部浸潤，1例因并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病)放棄治療。2例藥物(伏立康唑)聯(lián)合外科手術(shù)治療，有效，最終痊愈。

　　討論

　　一、診斷

　　2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組發(fā)表了“肺真菌病診斷和治療專家共識”[3]。2008年美國感染病學(xué)會(infectiousdiseasessocietyofAmerica，IDSA)制定了“曲霉菌治療指南”[4]。2009年中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組發(fā)表了“兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南”[1]。均提出了IPA的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷依據(jù)由宿主高危因素、臨床證據(jù)(包括臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象)、微生物學(xué)證據(jù)(包括有臨床診斷意義或確診意義的微生學(xué)證據(jù))及肺組織病理學(xué)4個部分組成，分為確診、臨床診斷、擬診3個診斷級別。本研究16例患兒中1例為確診病例，15例為臨床診斷病例，確診率低。確診需要肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查，患兒病情危重、不能耐受、家屬不接受導(dǎo)致肺活檢開展率低；此外病變部位標(biāo)本壞死不含曲霉菌，也會導(dǎo)致IPA確診率低。

　　二、宿主高危因素

　　曲霉菌系條件致病菌，宿主危險因素在發(fā)病過程中起關(guān)鍵作用。IPA經(jīng)典的危險因素是中性粒細(xì)胞減少癥[5]，并且持續(xù)時間及嚴(yán)重程度與IPA的發(fā)生密切相關(guān)。本研究16例患兒中9例存在中性粒細(xì)胞減少癥，需高度警惕白血病患兒合并IPA。對于無中性粒細(xì)胞減少癥的IPA，最常見的高危因素是長期使用糖皮質(zhì)激素[5]。本研究7例無中性粒細(xì)胞減少癥的IPA患兒，其中2例長期使用糖皮質(zhì)激素。此外中性粒細(xì)胞減少癥組8例ALL初治患兒，經(jīng)VDLP方案誘導(dǎo)化療也有較長時間使用糖皮質(zhì)激素史。

　　相比成人，兒童IPA有其相對較為特殊的高危因素。一是原發(fā)性免疫缺陷病，尤其是聯(lián)合免疫缺陷病、細(xì)胞免疫缺陷病和CGD等[1]。CGD患兒容易導(dǎo)致曲霉菌感染[6]。本研究中2例CGD患兒，雖予積極抗曲霉菌治療，但最終均死亡。二是先天性肺發(fā)育異常，本組1例患兒系先天性肺發(fā)育不良。

　　麻疹病毒感染后可引起暫時性免疫功能低下，且在急性期后1個月開始逐漸恢復(fù)[7]。本組2例患兒在麻疹恢復(fù)期時并發(fā)IPA，予積極抗曲霉菌治療32～37d均痊愈。

　　長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物，可使體內(nèi)菌群失調(diào)，易導(dǎo)致真菌的繼發(fā)感染。本研究中所有患兒在診斷IPA前均使用了至少2種以上廣譜抗菌藥物，但長期大量應(yīng)用廣譜抗菌藥物能否作為IPA的單一危險因素，仍需進一步探討研究。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　IPA常見癥狀為發(fā)熱(病程中出現(xiàn)不能解釋的高熱)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等，均無特異性。本組16例IPA患兒均有發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)；其中5例上述癥狀經(jīng)抗菌藥物長時間治療無好轉(zhuǎn)，另11例上述癥狀經(jīng)抗菌藥物治療一度好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)，提示發(fā)熱、咳嗽、咳痰(痰響)經(jīng)抗菌藥物長時間治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)可作為該病的警示信號。

　　四、影像學(xué)表現(xiàn)

　　本研究16例IPA患兒在診斷時，胸部CT較常見的影像學(xué)表現(xiàn)為片狀高密度影、結(jié)節(jié)或團塊狀實變影，陽性率分別為75.0%、56.3%，但此兩項征象對肺曲霉菌病的診斷特異性差。“胸膜下楔形實變影”、“暈輪征”在本研究IPA病例診斷時陽性率僅次于片狀高密度影、結(jié)節(jié)/團塊狀實變影。有文獻報道，“胸膜下楔形實變影”、“暈輪征”是IPA早期的特征性CT改變[8]。本研究在診斷IPA時，“胸膜下楔形實變影”、“暈輪征”在中性粒細(xì)胞減少癥組陽性率，明顯高于非中性粒細(xì)胞減少癥組。曲霉菌喜侵襲血管，“胸膜下楔形實變影”系曲霉菌侵襲較大動脈引起出血性梗死，“暈輪征”系曲霉菌侵襲小血管導(dǎo)致肺實質(zhì)出血性梗死[9]。中性粒細(xì)胞可殺傷曲霉菌絲，是人體內(nèi)抗曲霉菌的主要免疫細(xì)胞，在抵御曲霉菌感染的過程中起關(guān)鍵作用?？紤]中性粒細(xì)胞減少患兒中曲霉菌侵襲性更強，侵襲血管后導(dǎo)致“胸膜下楔形實變影”、“暈輪征”形成的幾率更高。因而，“胸膜下楔形實變影”、“暈輪征”對于中性粒細(xì)胞減少癥IPA患兒的早期診斷具有提示意義。“空氣新月征”為IPA較特征性的CT改變，通常于侵襲性肺曲霉菌感染后8～28d出現(xiàn)[10]。本研究，16例IPA診斷時胸部CT均未顯示“空氣新月征”，治療15d～1個月內(nèi)有9例復(fù)查胸部CT，其中3例可見“空氣新月征”，陽性率不高，這與陳玉玲等[11]的報道相符。

　　五、微生物學(xué)檢查

　　本研究血清GM實驗陽性率分別與痰檢陽性率(痰涂片示曲霉菌及1周內(nèi)2次痰培養(yǎng)均示曲霉菌)及血清G實驗陽性率比較，血清GM實驗陽性率明顯高于痰檢及血清G實驗陽性率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示血清GM實驗相對于痰檢、血清G實驗對IPA診斷的靈敏度更高。GM實驗是一種非侵入性診斷方法，有助于IPA的早期診斷。Klont等[12]報道在IPA出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和體征之前中位時間5～8d(范圍1～27d)檢測到血清GM。但在臨床上GM實驗易出現(xiàn)假陰性或假陽性。假陰性結(jié)果可能與判斷陽性結(jié)果的界值點有關(guān)。本研究為了提高特異度，降低誤診率，界值點的選擇參照了國內(nèi)張曉艷等的觀點[13]，吸光度指數(shù)以雙次大于0.8，單次大于1.5作為陽性界值點。也符合我國兒童指南[1]。降低了靈敏度，增加了漏診率，也是陽性病例數(shù)較少的原因之一。在實際臨床工作中，針對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患兒，建議采納2014年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會血液學(xué)組制定的診療建議[14]，吸光度指數(shù)以0.5作為陽性界值點可減少IPA漏診率，避免錯失治療機會。Marr等[15]報道經(jīng)抗真菌治療的侵襲性曲霉菌病患者血清GM實驗靈敏度下降，可出現(xiàn)假陰性。本研究10例患兒進行了血清GM實驗，1例陰性；該例患兒入院前曾在外院給予伏立康唑抗曲霉菌治療，這可能是該患兒GM實驗陰性的原因。實驗室的質(zhì)控因素也可能是導(dǎo)致該患兒GM實驗陰性的原因。

　　有文獻報道應(yīng)用阿莫西林和(或)克拉維酸鉀、哌拉西林和(或)他唑巴坦等藥物的患者可出現(xiàn)交叉反應(yīng)，血清GM實驗可呈假陽性[16]。本研究10例IPA患兒進行了血清GM實驗，9例陽性，追查病史，均有使用哌拉西林和(或)他唑巴坦及其他β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物史，但均在進行GM實驗前至少5d停用，故本研究9例患兒血清GM實驗陽性為假陽性的可能性小。

　　六、治療

　　IPA以藥物治療為主，2008年IDSA更新的曲霉菌治療指南推薦IPA首選伏立康唑[3]。2011年美國胸科學(xué)會(Americanthoracicsociety，ATS)發(fā)布的新版成人肺部和重癥真菌感染治療指南，也推薦伏立康唑為IPA的初始治療首選藥物[17]。伏立康唑的抗菌機制為通過干擾真菌的細(xì)胞色素P450合成，從而干擾真菌細(xì)胞膜成分麥角固醇的合成，使細(xì)胞膜通透性增加，細(xì)胞內(nèi)重要成分流失而致真菌死亡。本研究13例首選伏立康唑的患兒中7例有效，最終痊愈，治療有效率54%，與國外報道相近[18]。

　　總之，對于有IPA高危因素的患兒要高度警惕IPA，需反復(fù)多次進行痰涂片及培養(yǎng)、BALF涂片及培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血清G實驗、GM實驗，盡可能進行胸腔積液涂片及培養(yǎng)、肺組織培養(yǎng)及有創(chuàng)的肺活檢，爭取早期診斷、及時合理治療。