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發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良:AAOS發(fā)布6月以下嬰兒診療指南

2017-03-20 來源:醫(yī)信婦兒頻道  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:2015年3月美國骨科醫(yī)師學(xué)會雜志發(fā)表了美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)2014年9月編寫的6月齡以內(nèi)嬰兒DDH診斷和非手術(shù)治療臨床實踐指南,該指南亦獲得了美國兒科學(xué)會(AAP)等組織的官方認(rèn)可。
  發(fā)育髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DevelopmentalDysplasiaoftheHip,DDH),過去亦稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位,是兒科常見的先天性畸形,發(fā)病率占存活新生兒的0.1%。DDH診斷和治療越早,效果越好;隨著患兒年齡增長,病理改變加重,治療創(chuàng)傷更大,療效越差,因此DDH的早期診斷和非手術(shù)治療尤為重要。2015年3月美國骨科醫(yī)師學(xué)會雜志發(fā)表了美國骨科醫(yī)師學(xué)會(AAOS)2014年9月編寫的6月齡以內(nèi)嬰兒DDH診斷和非手術(shù)治療臨床實踐指南,該指南亦獲得了美國兒科學(xué)會(AAP)等組織的官方認(rèn)可。
 
  我們先學(xué)習(xí)一下新指南的臨床建議,然后復(fù)習(xí)一下DDH的基礎(chǔ)知識。
 
  ▼AAOS指南摘要
 
  與2000年的AAP指南相比,2014年的AAOS指南主要進行了以下更新:目標(biāo)人群定為6月齡以下嬰兒;不建議對所有嬰兒進行超聲篩查,但是有明顯危險因素的6月齡以下嬰兒應(yīng)進行影像學(xué)檢查,危險因素包括臀先露、家族史和臨床髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史;根據(jù)文獻證據(jù)等級為9條DDH篩查建議進行了分級,強烈建議表示有高質(zhì)量的證據(jù)支持,中度建議表示益大于弊但是證據(jù)尚不夠強,專家認(rèn)可但是缺少充分證據(jù)的建議被列為專家共識,證據(jù)有限表示缺少充分證據(jù)且利弊不明確。建議醫(yī)師閱讀指南原文及其參考文獻以獲得最準(zhǔn)確的臨床概念。
 
  不建議對所有嬰兒進行超聲篩查,證據(jù)等級:中等。醫(yī)生可以基本遵循中度建議,但是應(yīng)關(guān)注患兒的臨床表現(xiàn)和家長要求。
 
  存在至少1項危險因素的嬰兒應(yīng)在出生6個月內(nèi)進行影像學(xué)檢查,證據(jù)等級:中等。危險因素包括臀先露、家族史和臨床髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定病史。
 
  對查體發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的6周齡以下嬰兒進行超聲檢查,證據(jù)等級:有限。醫(yī)生遵循證據(jù)有限的建議時,應(yīng)注意結(jié)合臨床判斷,患兒家長要求也可考慮在內(nèi)。
 
  髖關(guān)節(jié)查體正常的嬰兒,6個月以內(nèi)每次隨訪進行復(fù)查,證據(jù)等級:有限。
 
  臨床無髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定表現(xiàn),但是超聲發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常的嬰兒可繼續(xù)觀察,暫不使用支具,證據(jù)等級:有限。
 
  發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定后使用支具治療,證據(jù)等級:有限。
 
  初始治療使用vonRosen支具優(yōu)于Pavlik、Craig、Frejka支具,證據(jù)等級:有限。
 
  使用挽具治療期間定期進行查體和影像學(xué)檢查,證據(jù)等級:有限。
 
  ▼發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的病因
 
  DDH的病因迄今尚不清楚,有研究表明除先天因素外,后天因素也起著重要作用,而且是可以預(yù)防的。本病發(fā)病男女比例為1:6,可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)。約20%患兒有家族史,說明與遺傳因素有一定的相關(guān)性。發(fā)病與胎位相關(guān),經(jīng)臨床統(tǒng)計臀位產(chǎn)發(fā)病率最高。北方習(xí)慣用襁褓將嬰兒包裹過于嚴(yán)實的地區(qū)發(fā)病率明顯增高。另外,原發(fā)性髖臼發(fā)育不良及關(guān)節(jié)韌帶松弛癥是髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)病的重要原因。
 
  ▼臨床表現(xiàn)、體格檢查和輔助檢查
 
  發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的臨床表現(xiàn)因患兒年齡不同存在較大差異。
 
  新生兒和嬰幼兒站立前期臨床癥狀不明顯,若出現(xiàn)以下癥狀提示有脫位的可能:單側(cè)脫位者大腿、臀、腘窩皮膚皺褶不對稱,患側(cè)下肢短縮且輕度外旋;會陰部增寬;股動脈搏動減弱;牽動患側(cè)下肢時,有彈響聲或彈響感。
 
  下列檢查有助于診斷,要求患兒在肌肉放松和安靜狀態(tài)下進行:
 
  屈膝、屈髖外展試驗:兩髖、兩膝各屈至90度后外展不能達到70度應(yīng)懷疑本病。
 
  Allis征:患兒平臥,屈膝90度,兩足平放檢查臺上,二踝靠攏時,雙膝高低不等。
 
  Ortolani試驗:患兒平臥,屈膝、屈髖各90度,當(dāng)外展并將大粗隆向前、內(nèi)推壓,至一定角度后聽到彈響或感到彈跳,為脫位的股骨頭滑入髖臼所產(chǎn)生。
 
  Barlow試驗:操作方法與Ortolani試驗相反,檢查者內(nèi)收雙髖時,向后方推壓股骨大轉(zhuǎn)子,可有彈跳感,為股骨頭脫出髖臼所致。
 
  圖1A為Ortolani試驗,B為Barlow試驗
 
  Ortolani試驗和Barlow試驗只適用于2-3個月以內(nèi)的嬰兒,之后嬰兒軟組織發(fā)育較成熟,本法不可靠且易造成損害。
 
  對于已經(jīng)站立行走的患兒還應(yīng)注意:
 
  開始行走的時間較晚,步態(tài)跛行或搖擺。
 
  臀部扁而寬,股骨大轉(zhuǎn)子突出。若為雙側(cè)脫位,則臀部后聳、腰前突增大。
 
  “打氣筒”征:推拉患側(cè)股骨時,股骨頭如“打氣筒”可上下移動。
 
  Trendelenburg征:單足站立試驗,用一足站立時,在正常情況下,因臀中肌、臀小肌拉緊,對側(cè)骨盆必須抬起,方能保持身體平衡。若站側(cè)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn),因臀中肌、臀小肌松弛,對側(cè)骨盆不能抬起,反而下沉,稱Trendelenburg征陽性。
 
  6個月以下嬰兒最常用的輔助檢查為超聲檢查,特異性和敏感性較高,且沒有射線。6個月以上嬰兒還可以選擇X線檢查,DDH的X線表現(xiàn)包括髖臼指數(shù)增大、沈通線中斷、股骨頭骨化中心異位等。
 
  ▼發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療
 
  治療方法因年齡而異,治療越早,效果越好。年齡越大,病理改變越重,療效越差。隨著患兒年齡增長,骨的塑形能力逐漸減低,保守治療的效果欠佳,因此0~6月內(nèi)DDH的診斷和早期非手術(shù)治療尤為重要。
 
  0~6個月是嬰兒行非手術(shù)治療的最佳時期,方法是將兩髖保持屈曲外展位,保證股骨頭復(fù)位,國內(nèi)多使用特制的連衣襪套,國外多采用vonRosen支具或Pavlik支具。
 
  圖2用于早期治療DDH的屈曲-外展位支具
 
  對1~3歲幼兒可根據(jù)病變程度選擇手法復(fù)位,支具或石膏外固定治療。固定位置推薦使用人字位(外展45度,屈髖95度),該體位可大大降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。
 
  對3歲以上兒童一般局采用手術(shù)切開復(fù)位,骨盆截骨術(shù)。手術(shù)的目的主要是將異常的髖臼方向改為生理方向,增加髖臼對股骨頭的包容,使股骨頭中心與髖臼中心重合。
 
 
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