慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深達骨質(zhì)的慢性化膿性炎癥。本病在臨床上較為常見，常以耳內(nèi)間斷或持續(xù)性流膿、鼓膜穿孔、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)，嚴重時可引起顱內(nèi)、顱因

基本信息

病因

慢性化膿性中耳炎常見的病因有：

1.急性炎癥遷延不愈

急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細菌毒力強，患者的抵抗力低，病變遷延至慢性，此為常見原因。

2.咽鼓管功能異常

咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多，但其確切關(guān)系尚不清楚。

3.病變嚴重、深達骨質(zhì)

急性壞死性中耳炎，病變深達骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴重。

4.鄰近器官病變

鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作。

5.機體抵抗力下降，免疫能力低下

急性傳染病，合并有慢性病，或營養(yǎng)不良及貧血等，如猩紅熱、麻疹、肺結(jié)核等，特別是嬰幼兒，造成機體抵抗力下降，免疫能力低下，使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴?/p>

分類

中耳炎的分類方法很多，至今尚無統(tǒng)一意見。我國常用的分類方法，是根據(jù)中耳炎的病理生理及其臨床特點，將慢性化膿性中耳炎分為“單純型、骨瘍型和膽脂瘤型”三型，又有根據(jù)其臨床破壞程度的不同，將中耳炎分為“危險型和非危險型”兩大類，前者主要指單純型，后者系指具有發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、外并發(fā)癥的危險，主要指骨瘍型和膽脂瘤型的這一類慢性化膿性中耳炎。

近年來，隨著對顳骨病理學(xué)研究的進展，以及影像學(xué)的廣泛應(yīng)用，耳顯微外科較普遍的開展，以及對膽脂瘤發(fā)病機制研究的深入，目前認為，中耳膽脂瘤應(yīng)列為獨立的疾病。2004年由中華耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會耳科學(xué)組暨中華耳鼻咽喉科雜志在西安主持制定了我國的中耳炎分類法：①急性中耳炎：包括急性非化膿性中耳炎、急性化膿性中耳炎、急性壞死性中耳炎和急性乳突炎。②慢性中耳炎：包括慢性非化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎（含乳突炎）。③膽脂瘤中耳炎（不含先天性中耳膽脂瘤）：后天性原發(fā)性膽脂瘤和后天性繼發(fā)性膽脂瘤。④中耳炎后遺癥：鼓膜穿孔、粘連性中耳炎和鼓室硬化。

臨床表現(xiàn)

1.耳部流膿

間歇性或持續(xù)性，急性感染時流膿發(fā)作或膿液增多，可伴有兒童。膿液性質(zhì)為黏液性或黏膿性，長期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時可有血性分泌物。

2.聽力下降

患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。

3.耳鳴

部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補后耳鳴可消失。

4.眩暈

一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。

檢查

1.鼓膜穿孔

鼓膜穿孔是最常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機制有一定關(guān)系。

2.聽力學(xué)檢查

表現(xiàn)為不同程度的傳導(dǎo)性、混合性或感音神經(jīng)性聽力下降。

3.影像學(xué)檢查

顳骨高分辨率CT是評價慢性化膿性病變性質(zhì)及范圍的有效工具。通過影像學(xué)檢查，我們可以了解乳突的氣化程度、聽小骨的狀態(tài)，中耳的各個部位及病變的范圍。

診斷

慢性化膿性中耳炎包括鼓膜的穿孔，中耳腔的活動性感染，病程持續(xù)數(shù)周或更長。感染時膿液可很多，流出耳道，或很少僅可通過耳內(nèi)鏡或顯微鏡才可發(fā)現(xiàn)。這類疾病常見于咽鼓管功能不佳的患者，聽力下降是常見的癥狀。按照傳統(tǒng)的中耳炎的分型，由于各類慢性化膿性中耳炎在預(yù)后及處理原則上不同，因此還必須在結(jié)合體格檢查、影像學(xué)檢查等，對病變的類型作出明確診斷。（表1）

表1三種慢性化膿性中耳炎鑒別要點

單純型

骨瘍型

膽脂瘤型

流膿的時間特點

多為間歇性

持續(xù)性

多持續(xù)，膿量少或穿孔為痂皮鎖堵時為間歇性

分泌物性質(zhì)

黏液性或黏膿性，無臭

膿性，間混血絲，有臭氣

膿性、惡臭

聽力

一般輕度傳導(dǎo)性聾

多為較重傳導(dǎo)性聾，也可為混合型

可輕可重，晚期為混合型聾

鼓膜及鼓室

緊張部中央型穿孔，鼓室黏膜光滑或輕度水腫，聽骨鏈多完好或有部分錘骨柄壞死

緊張部大穿孔或邊緣性穿孔，或松弛部穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉，聽小骨有不同程度壞死

邊緣性穿孔，可見豆渣樣或灰白色鱗屑狀碎片。上鼓室骨壁有破壞或肉芽突出，外耳道后上壁可塌陷

影像學(xué)檢查

無骨質(zhì)破壞

鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)有軟組織影

中耳有骨質(zhì)破壞，邊緣濃密、銳利，腔內(nèi)密度增高，聽小骨部分或完全破壞

鑒別診斷

按照現(xiàn)有的分類方法，該病需要與伴膽脂瘤的慢性化膿性中耳炎、慢性鼓膜炎、中耳癌、結(jié)核性中耳炎等相鑒別。

治療

1.治療原則

治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。

2.病因治療

積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。

3.藥物治療

根據(jù)膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。

4.手術(shù)治療

常用的手術(shù)術(shù)式：

(1）單純?nèi)橥磺谐g(shù)指通過磨開鼓竇及乳突，清除鼓竇、鼓竇入口及乳突氣房內(nèi)的全部病變組織及氣房，使中耳病變得以充分引流。

適應(yīng)證：急性融合性乳突炎，乳突蓄膿，已出現(xiàn)或可疑出現(xiàn)顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥，應(yīng)急診手術(shù)；急性化膿性中耳炎經(jīng)保守治療4～6周無明顯好轉(zhuǎn)者；隱匿性乳突炎；急性化膿性中耳炎反復(fù)發(fā)作，影像學(xué)檢查提示乳突骨質(zhì)破壞而未查出原因者，可行乳突切開探查；慢性分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管治療無效，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；成年人特發(fā)性血鼓室，病史較長，影像學(xué)提示乳突氣房積液者；其他手術(shù)如人工耳蝸置入術(shù)的前置手術(shù)。

(2）經(jīng)典乳突根治術(shù)指徹底清除中耳乳突內(nèi)病變組織，并通過切除外耳道后上壁，使鼓室、鼓竇、乳突腔和外耳道形成一永久向外開放空腔的手術(shù)。該術(shù)式要求搔刮并清除全部中耳傳音結(jié)構(gòu)，包括鼓室黏膜、殘存的聽骨和鼓膜以及咽鼓管黏膜等。因術(shù)后聽力往往受到明顯的損傷，且失去重建聽力的機會，現(xiàn)已很少使用。

(3）改良乳突根治術(shù)又稱Bondy式手術(shù)，指切除外耳道后壁、開放乳突、鼓竇，但保留鼓室及咽鼓管的黏膜，對鼓膜及聽骨鏈不予處理。本術(shù)式適用于上鼓室膽脂瘤，特別是硬化型乳突膽脂瘤沿著聽骨鏈的外側(cè)向后發(fā)展。病變未侵及中鼓室，且聽骨鏈完整者。

(4）乳突切除伴鼓室成形術(shù)①完壁式乳突切除伴鼓室成形術(shù)指清除中耳及乳突腔的膽脂瘤等病變組織，保留外耳道后、上壁的完整性，同期進行聽骨鏈重建和（或）鼓膜成形術(shù)以關(guān)閉鼓室。因其可經(jīng)乳突和外耳道兩條徑路進行病灶的清除，又稱為聯(lián)合徑路鼓室成形術(shù)。②開放式乳突切除伴鼓室成形術(shù)又稱改良乳突根治術(shù)伴鼓室成形術(shù)，指在進行改良乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上進行鼓室成形術(shù)，開放全部氣房，徹底清除病灶，切除外耳道后上壁骨質(zhì)，使鼓竇、乳突腔向外開放，同時保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)。③乳突切除術(shù)后外耳道重建和鼓室成形術(shù)通過重建外耳道壁以消除陳舊性或同期手術(shù)形成的乳突根治術(shù)腔，并行鼓室成形術(shù)提高聽力。

(5）耳道徑路上鼓室切開伴外側(cè)壁重建術(shù)該術(shù)式不進入乳突腔，通過切除上鼓室外側(cè)壁，必要時切除鼓竇外側(cè)壁，清除病灶，重建聽骨鏈；然后用軟骨或骨重建上鼓室外側(cè)壁，以防術(shù)后內(nèi)陷袋形成。

適應(yīng)證：鼓膜松弛部或緊張部后上的穿孔，影像學(xué)提示乳突正常者或乳突硬化者；不明原因的傳導(dǎo)性聾，行探查手術(shù)。

禁忌證：膽脂瘤侵犯較為廣泛，乳突腔內(nèi)可疑有膽脂瘤等病變。

(6）乳突腔縮窄術(shù)開放式乳突切除術(shù)后，會遺留一個較大的乳突腔，導(dǎo)致不少患者術(shù)后干耳時間延長，甚至誘發(fā)感染。數(shù)年之后，術(shù)腔內(nèi)的上皮又可產(chǎn)生大量脫屑，形成痂皮，并進一步引發(fā)炎癥，繼發(fā)膽脂瘤形成。因此，對較大的術(shù)腔，需行耳甲腔成形術(shù)以擴大外耳道口，保持耳道與術(shù)腔合適的通氣比例，也可于術(shù)中或術(shù)后行乳突腔填塞術(shù)以縮小或消除寬大的術(shù)腔，使外耳道接近正常的大小。目前應(yīng)用于乳突腔填塞的材料包括自體肌瓣，骨膜瓣，肌肉、脂肪、軟骨或骨，生物材料等，各種材料各有優(yōu)缺點。

適應(yīng)證：各種開放式乳突術(shù)腔；陳舊性乳突根治術(shù)強；乳突根治術(shù)后腦脊液漏。

禁忌證：各種耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥；中耳乳突惡性腫瘤；中耳乳突急性炎癥，感染氣房未完全清除者；膽脂瘤范圍廣，未能徹底清除者。

中耳乳突手術(shù)的最重要的目標：一是徹底清除病變，減少炎癥或膽脂瘤殘留或復(fù)發(fā)的機會。二是通暢引流，由于在中耳手術(shù)中，咽鼓管、上鼓室的前后峽以及鼓竇入口是決定中耳通氣系統(tǒng)的三個重要的關(guān)鍵部位，因此在術(shù)前和術(shù)中需要特殊評估上述三個部位的病變情況。三是功能重建，包括聽力重建和外耳道后壁的重建。

目前中耳炎手術(shù)在術(shù)式的選擇上形式多樣，各家意見不一。每種術(shù)式都有各自的優(yōu)點和缺點，需要結(jié)合患者個體的情況，包括乳突發(fā)育情況、病變范圍，聽力損失情況，咽鼓管功能，患者的經(jīng)濟條件，術(shù)后隨診的依從性等進行綜合的考慮和決策。如何既能保留或恢復(fù)中耳的正常結(jié)構(gòu)，又能徹底清除病灶、減少復(fù)發(fā)；如何有效的建立咽鼓管的功能；如何有效的治療中耳的廣泛粘連及嚴重的鼓室硬化，如何提高患者的遠期療效等，都是耳科醫(yī)生需要思考和解決的問題。個體化的選擇適當?shù)氖中g(shù)方式對于患者聽功能的康復(fù)有及其重要的意義。

2.鼓膜成形術(shù)

鼓膜成形術(shù)是通過組織移植技術(shù)修復(fù)穿孔，恢復(fù)鼓膜完整性并提高聽力的手術(shù)。其作為鼓室成形術(shù)的重要內(nèi)容之一，與其他手術(shù)如聽骨鏈成形術(shù)等組合構(gòu)成多種類型的單純性鼓室成形術(shù)，也可與各種類型的乳突切除術(shù)構(gòu)成多種類型的乳突切除伴鼓室成形術(shù)。當鼓膜穿孔時，如果鼓膜外側(cè)的鱗狀上皮層生長的速度超過了鼓膜中央的纖維層的生長速度，就會使鱗狀上皮越過穿孔的邊緣，與內(nèi)層的黏膜層上皮相延續(xù)，從而影響了鼓膜的愈合。行鼓膜成形術(shù)，就是切除內(nèi)卷的上皮環(huán)，選用適當?shù)男迯?fù)材料做支架，幫助鼓膜自行修復(fù)，從而恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常結(jié)構(gòu)。常用的移植材料有顳肌筋膜、耳屏軟骨膜或軟骨、耳郭軟骨膜或軟骨。

（1）麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉。

（2）手術(shù)徑路耳道徑路、耳內(nèi)徑路、耳后徑路。

（3）手術(shù)切口耳內(nèi)切口、耳道內(nèi)切口及耳后切口。

（4）成形方法①外置法指在切除穿孔內(nèi)緣上皮環(huán)后，去除殘余鼓膜外側(cè)的上皮層，將移植物置于鼓膜纖維層的外側(cè)面及相鄰的外耳道骨壁上，以修復(fù)穿孔。優(yōu)點：移植物周圍依托鼓環(huán)的支撐，避免了術(shù)后移植物內(nèi)移或凹陷。缺點：可能殘留鼓膜上皮組織，術(shù)后發(fā)生膽脂瘤；術(shù)后鼓膜外移化。②夾層法在纖維層表面分離殘余鼓膜的上皮層，將移植組織置于兩層之間，適用于中等大小的鼓膜穿孔。優(yōu)點：既有外置法的充分移植床和良好血供，也是移植物能夠固定良好，外移及內(nèi)陷的危險性減小。缺點：僅適用于鼓環(huán)完整的情況，對于松弛部的穿孔，難度較大。③內(nèi)置法將移植物置于鼓膜內(nèi)側(cè)面黏膜層的移植床上作為支架，修復(fù)穿孔的方法。適用于中小穿孔，或亞全穿孔，在伴有乳突氣房切除術(shù)的鼓室成形術(shù)中，也常采用內(nèi)置法進行鼓膜的修補。

3.聽骨鏈重建術(shù)

聽骨鏈重建術(shù)指恢復(fù)中耳傳音結(jié)構(gòu)的方法，隨著中耳手術(shù)觀念的變化，中耳手術(shù)已經(jīng)從單純清除病變，相清除病變，重建聽力的方向發(fā)展，因此近半個世紀來聽骨鏈的重建獲得了飛躍發(fā)展，其作為鼓室成形術(shù)的一部分，構(gòu)成了各種單純的鼓室成形術(shù)及混合型鼓室成形術(shù)。

常用的聽骨贗復(fù)體包括自體材料如聽小骨、骨皮質(zhì)、軟骨等，同種異體材料如同種異體聽小骨和牙齒，及人工材料如陶瓷、生物陶瓷、羥基磷灰石、塑料、金屬（金、鈦合金、白金）、骨水泥等。

（1）麻醉方式全麻或局部浸潤麻醉

（2）手術(shù)入路耳道徑路、耳后外耳道徑路、乳突和外耳道聯(lián)合徑路、乳突徑路、耳內(nèi)徑路。

（3）常用的手術(shù)分型目前我國采用的聽骨鏈重建手術(shù)的手術(shù)分型，參考2004年西安會議中鼓室成形術(shù)的分型。

Ⅰ型：①Ⅰa型：鼓膜成形術(shù)：貼片試驗氣導(dǎo)（聽力級）提高到30dB以內(nèi)，或聽力損失在30dB以下，CT檢查提示聽骨鏈完整，術(shù)中不需探查鼓室和聽骨鏈；②Ⅰb型：必須探查鼓室和聽骨鏈，3塊聽小骨都在，杠桿完整，成形鼓膜和錘骨連接。

Ⅱ型：錘骨柄壞死，移植物貼于砧骨或錘骨頭上，形成新鼓膜。

Ⅲ型：①Ⅲa型：有鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和鐙骨頭或鐙骨頭上加高的結(jié)構(gòu)連接；②Ⅲb型：無鐙骨上結(jié)構(gòu)，鐙骨底板活動，鼓膜和底板之間用重建的聽小骨連接。

Ⅳ型：鐙骨底板固定，無論鐙骨上結(jié)構(gòu)是否存在，如鼓膜完整，行足板開窗，重建傳音系統(tǒng)；如鼓膜穿孔，需修補鼓膜后二期手術(shù)。

（4）手術(shù)適應(yīng)證①作為開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的一部分，同時一期行聽骨鏈重建；②開放式或閉合式鼓室成形術(shù)的二期聽力重建術(shù)；③伴有聽骨鏈破壞的不張性中耳炎或粘連性中耳炎；④不伴鐙骨固定的有明顯氣、骨導(dǎo)差的鼓室硬化；⑤先天性聽骨鏈畸形；⑥外傷所致聽骨鏈脫位。

（5）手術(shù)禁忌證①相對禁忌證混合型耳聾，骨導(dǎo)比對側(cè)差；自發(fā)性鼓膜與鐙骨連接，有良好的聽力；嚴重的中耳不張。②絕對禁忌證惟一有聽力耳。[2]

預(yù)防

慢性化膿性中耳炎及中耳膽脂瘤，若獲得及時和正確的診斷和治療，是可能完全治愈、不留痕跡的，即不遺留任何功能和結(jié)構(gòu)的異常。但有時，由于病變的類型，致病菌的毒力，患者抵抗力下降或局部引流不暢，可以誘發(fā)一系列的耳源性顱內(nèi)、顱外并發(fā)癥。