柴胡“劫肝陰”之說的源流發(fā)展

　　葉天士在《三時伏氣外感篇》中曰：“若幼科庸俗，但以小柴胡去參，或香薷、葛根之屬，不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。”按照王孟英的說法，“柴、葛之弊二語，見林北?！吨乜瘡埶巨r(nóng)治暑全書》，葉氏引用，原非杜撰”。

　　從王氏的這句話中可以得出這樣的結(jié)論：柴胡“劫肝陰”之說，并不是葉天士首創(chuàng)，而是在《重刊張司農(nóng)治暑全書》中第一次出現(xiàn)。

　　然而，筆者查閱了《治暑全書》全文，未見有“柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁”之辭，相反，該書中治療暑病幾處都提及應(yīng)用小柴胡湯或者柴胡。由此可以確定的是，柴胡“劫肝陰”之說不是《治暑全書》的作者張鳳逵的本意。

　　從《治暑全書》的流傳來看，《治暑全書》系張鳳逵撰成于明·天啟三年癸亥（1623年），后即散失。至清·康熙十四年乙卯（1675年），漁陽林北海增補(bǔ)重刻。而葉天士的生卒年代為1667~1746年，因此是可以看到這本重刻本的。

　　清·光緒十六年葉子雨從舊書市場購得林氏重刻本，因嫌“林北海增刊無所得失，似滿贅疣，盡刪之”，重刻名《增訂葉評傷暑全書》，但未刊行。

　　1917年，葉子雨之子將書稿寄至裘慶元，予以刊行?，F(xiàn)在所見的版本為裘氏刊行本，未見“劫肝陰”之說。另外也有人認(rèn)為，周揚(yáng)俊的《溫?zé)崾钜呷珪分屑丛缫延写苏f，周揚(yáng)俊說是他的老師林北海說的。

　　綜上，筆者認(rèn)為，林北海首先提出了這個觀點，為葉天士所接受并引用在其著作中。由于葉氏當(dāng)時“大江南北言醫(yī)者，輒以桂為宗，百余年來。

　　私淑者眾”（《清史稿》），對醫(yī)界的影響巨大，柴胡劫肝陰之說由此迅速傳開，連稍晚于葉天士的曹雪芹(1715-1764)都受到了他的影響，因此在《紅樓夢》王太醫(yī)論柴胡的這一節(jié)中，便已經(jīng)有了因懼怕柴胡劫肝陰而用鱉血拌炒的故事。后世的吳鞠通、王孟英、張山雷等更是遵循并力倡此說。

　　吳鞠通不仇視柴胡，然因其在《溫病條辨》中曾告誡曰：“溫病耳聾，病系少陰，與柴胡湯必死”，在治療大頭瘟的普濟(jì)消毒飲中，亦將柴胡等藥去掉，遂令后人讀之不善者，誤以為柴胡為溫病禁藥。

　　又其治“斑疹”條文曰“以辛涼為主，如俗所用防風(fēng)、廣皮、升麻、柴胡之類，皆在所禁。”遂使后之醫(yī)者，畏柴胡如虎狼般，不辨證宜忌，一概否定，即雜病亦不用。

　　王孟英在評注葉天士的《三時伏氣外感篇》時，也肯定了葉天士的這一說法，直指徐大椿之言（見下文）為妄評，“殊欠考也”，很多醫(yī)生受此束縛而懼怕柴胡，臨床不敢大膽使用，致使柴胡應(yīng)用范圍和劑量不斷縮小。

　　那么，葉天士為什么會引用柴胡“劫肝陰”之說呢？從原文來看，此說出自《臨證指南醫(yī)案卷十·瘧》中：“瘧因暑發(fā)居多，方書雖有痰食寒熱瘴癘之互異，幼稚之瘧，都因脾胃受病，然氣怯神弱，初病驚癇厥逆為多，在夏秋之時，斷不可認(rèn)為驚癇，大方瘧癥，須分十二經(jīng)，與咳癥相等。

　　若幼科庸俗，但以小柴胡去參，或香薷葛根之屬，不知柴胡劫肝陰，葛根竭胃汁，致變屢矣。幼科純陽。暑為熱氣，癥必?zé)岫酂┛剩白苑问苷?，桂枝白虎湯，二進(jìn)必愈，其有冷食不運(yùn)，有足太陰脾病見癥，初用正氣，或用辛溫。

　　如草果生姜半夏之屬，方書謂草果治太陰獨(dú)勝之寒，知母治陽明獨(dú)勝之熱，瘧久色奪，唇白汗多，餒弱，必用四獸飲，陰虛內(nèi)熱，必用鱉甲首烏知母，便漸溏者忌用，久瘧營傷，寒勝加桂姜，擬初中末瘧門用藥于左。”

　　可以看出。葉氏實際上是為糾偏提出此說的。

　　當(dāng)時幼科之醫(yī)在治療瘧病時，不加辨證“但以小柴胡去參，或香薷葛根之屬”進(jìn)行“常規(guī)治療”所以葉天士對此進(jìn)行了批評，指出濫用的危害，并補(bǔ)充了桂枝白虎湯、草果生姜半夏之屬、四獸飲、鱉甲首烏知母、桂姜等方藥，指導(dǎo)后人辨證使用。

　　另一方面，葉天士也并非“仇視”柴胡，在《溫?zé)嵴摗氛搵D人傷寒的部分，亦指出：“仲景立小柴胡湯提出所陷熱邪，參、率以扶胃氣……若熱邪陷入，與血相結(jié)者，當(dāng)宗陶氏小柴胡湯去參、率加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。

　　若本經(jīng)血結(jié)自甚，必少腹?jié)M痛，輕者刺期門，重者小柴胡湯去甘藥加延胡、歸尾、桃仁。”

　　“劫肝陰”興盛的原因

　　“劫肝陰”之說興盛的原因，筆者認(rèn)為有以下三點：

　　其一，葉氏影響巨大，而后世醫(yī)家曲解葉氏本意，斷章取義。這是最重要最直接的原因。具體上文已有詳細(xì)考辨，不再贅述。

　　其二，當(dāng)時江南醫(yī)家用藥習(xí)慣和江南風(fēng)氣的影響，是“劫肝陰”之說迅速傳開的外部條件。

　　受葉氏影響，江南地區(qū)溫病學(xué)派的醫(yī)家們大多用方輕靈，藥味少，用量輕，更加之當(dāng)時江南的風(fēng)氣也是喜輕劑而惡重劑，如“蘇杭人柴胡、厚樸不能過一錢”（張畹香《張氏溫暑醫(yī)旨》），因此，柴胡“劫肝陰”之說的影響越來越廣。

　　其三，用藥品種可能導(dǎo)致“劫肝陰”唐宗海認(rèn)為仲景所用柴胡，當(dāng)為四川梓潼所產(chǎn)，而不應(yīng)是北柴胡。葉天士為江蘇吳縣人，可能其家鄉(xiāng)一帶的柴胡為偽品，損傷肝陰。

　　因為持“柴胡劫肝陰”之論者多為吳中一帶的醫(yī)家，所以贊成唐氏這一推測者較多，當(dāng)代醫(yī)家何紹奇根據(jù)自身多年臨床經(jīng)驗稱：劫肝陰者當(dāng)為南柴胡。而山西名醫(yī)黃杰熙先生則說：后世醫(yī)生稱柴胡為“柴胡狗”害怕用之。原因是用的“偽柴胡”北柴胡性同獨(dú)活，必劫肝陰。

　　然而很多醫(yī)家提出懷疑，如清代醫(yī)家徐大椿、唐宗海等。徐大椿用“杜撰”二字來駁葉氏對于“柴胡劫肝陰”中柴胡副作用的看法。

　　他評說：“余向聞此老治瘧，禁用柴胡，耳食之人，相傳以為秘法，相戒不用。余以為此乃妄人傳說，此老決不至此，今閱此案，無一方用柴胡，乃知此語信然。則此老之離經(jīng)叛道，真出人意表者矣。

　　唐宗海治療血證，推崇和法，他認(rèn)為出血之證，多與氣機(jī)失調(diào)有關(guān)，氣逆則血升，故治療血證，當(dāng)以調(diào)氣為先，以和法最為允當(dāng)，在其治療出血證所倡止血、消瘀、寧血諸法中，亦貫穿了和法。

　　小柴胡湯為和法之代表方，故唐氏在各種血證如咯血、吐血、嘔血、鼻衄、目衄、耳衄、紅痢等疾病的治療中將小柴胡湯運(yùn)用得出神入化。這和懼怕柴胡“劫肝陰”“動血”的醫(yī)家形成了鮮明的對比。

　　柴胡近現(xiàn)代研究及應(yīng)用

　　柴胡性味苦平，何以劫肝陰？從臨床角度看《傷寒論》中小柴胡湯的主治便有口苦、咽干、目眩等屬于陰傷的癥狀。

　　正如劉渡舟教授所言：“凡肝膽氣郁曰久不解，則可化火灼陰。初起每見胸脅苦滿，脘腹不舒。時時太息為快，繼之則低熱不退、盜汗、心煩少寐等癥。應(yīng)宗火郁發(fā)之之旨，用開郁疏肝法”。

　　從上世紀(jì)六七十年代開始，就陸續(xù)有一些醫(yī)藥名家開始批駁“柴胡劫肝陰”的錯誤藥效認(rèn)識。近人章次公曾用大劑量（30~60g）柴胡治熱病，謂其“退熱通便，穩(wěn)當(dāng)無比”，姜春華常用柴胡治外感高熱、肝病、膽道疾病及婦女月經(jīng)不調(diào)，即使大量長期使用，也未發(fā)現(xiàn)柴胡劫傷肝陰的副反應(yīng)。

　　程門雪對其“柴胡劫肝陰，葛根竭胃液”極不贊同。他認(rèn)為，柴胡、葛根為退熱佳品，臨床自有用途，如陶節(jié)庵柴葛解肌湯即是。如兼陰虛者可配益胃、養(yǎng)肝，如張景岳歸柴、葛柴等的配伍。

　　裘沛然曾說，就以柴胡一藥而言，通過學(xué)習(xí)，深知從前所謂“柴胡劫肝陰”其說之非，一般醫(yī)家多以頭目眩暈為肝陽上亢，柴胡劫肝陰，故為禁藥。然在大論中以小柴胡主治口苦咽干目眩，所謂目眩，即今之頭目眩暈，仲景卻以柴胡為首選藥，我以后開始以仲景法用于臨床，屢效不爽，始悔過去之偏見。

　　江爾遜老中醫(yī)擅長使用小柴胡湯治療虛人外感，他認(rèn)為：《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡主“寒熱邪氣”并未言及有發(fā)散的作用。

　　臨床上，使用單味柴胡治療疾病的機(jī)會并不多，尤其是對于陰虛陽亢者的治療，舍它藥而獨(dú)任柴胡者，更是聞所未聞。而柴胡于小柴胡湯之功用并不相等。仲景揭示小柴胡湯之功效為使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”何來“升陽劫陰”之弊？