脈象中的升降出入（下）

　　診脈首辨虛實。正如張景岳所說：“千病萬病不外虛實，治病之法無逾攻補。”虛實之要在脈力和脈體，當然必在胃神根的前提下。

　　其次則是脈診部位。正常部位有寸關(guān)尺三部，有浮中沉三位，它們分別表示氣機運動周流的場所，上中下三焦，表里及表里之間（很多時候稱半表半里，但我認為表里之間更能準確的反映氣機運動形式），升降言上下，出入言內(nèi)外，需要說明的有幾點。

　?。?）在寸關(guān)尺三部及浮中沉三位取得的脈息，一是可以反映氣血灌注于此的多少盛衰，二是可以反映氣機在此處的升降出入狀態(tài)。

　?。?）升降出入不可機械地去套臟腑。因為氣機的升降出入是整體運動的結(jié)果，而不是某一臟某一腑獨專。比如，右寸取得的脈息，表示上焦氣機升發(fā)的狀態(tài)，而這是各臟腑共同作用的結(jié)果，如脾升清，肝疏泄，肺宣發(fā)，心溫化，腎蒸騰，并非只與肺有關(guān)。但由于氣血的盛衰是機升降出入的前提，故脈息首先反映氣血的灌注情況，其次才是升降出入的體現(xiàn)，這與上述以辨虛實為首務(wù)是相呼應(yīng)的。所以，升降出入雖是合力的結(jié)果，但卻是由該部位所在臟腑主導。

　　仍以右寸為例，此處脈息，首先反映上焦氣血灌注情況，即上焦虛實，除肺臟外，頭面五官均在其中。其次反映上焦的升降出入，而上焦是升已而降之處，氣機升發(fā)至此，當肅降為順，而主持這一運動的就是肺，同時關(guān)乎上焦的形體官竅，如鼻塞、咽喉腫痛等都可能影響上焦升已而降。

　?。?）這一點是關(guān)于脈法的體會?；侍岢?ldquo;上下來去至止”六字真言，張景岳贊曰：“凡此六字之義，其真診家之綱領(lǐng)乎。”滑氏曰：“上者，自尺部上于寸口，陽生于陰也。下者，自寸口下于尺部，陰生于陽也。脈有上下，是陰陽相生，病雖重不死。來者，自骨肉之分，出于皮膚之際，氣之升也。去者，自皮膚之際，還于骨肉之分，氣之降也。”

　　可知，滑氏六字真言說的就是升降出入，但關(guān)鍵在于，脈來可知，因脈氣搏動，脈力沖擊，方向與指腹相對，察脈“來”相對容易，但脈“去”則是氣血從指下回落，如何診察？

　　筆者以為，脈由心氣為直接動力，脈道“壅遏營氣”而成，取橫截面看，心臟收縮時，氣血升散敷布，其壓力必由橫截面的中心向四周擴散，與中心等距離的壓力是相等的，這是“脈來”。

　　相應(yīng)地，“脈去”，指氣機的斂降回收，其方向與“脈來”相反，壓力從四周趨向中心，等距離的脈力是相等的，故在浮部不易取得“脈來”，但在沉部，按過中心點，當脈氣回收時，則脈力方向恰與指腹相對，所取得脈息正表示“脈去”，即氣機的斂降回收。

　　因此，浮取得氣的宣發(fā)，沉取得氣的收斂。要注意的是，出入以內(nèi)外言，即“脈來”候宣，指以該部位為中心，氣機向外周宣散敷陳，方向包括上下左右內(nèi)外，而不應(yīng)只是局限于上部和表部，如無汗、口渴等證，固然是的氣機失于宣發(fā)，隆閉、便秘等同樣如此。重按所得為“脈去”，候氣機回斂，其意義重點在診察精氣封藏固攝的能力，若重按無力，表示氣虛失攝，不能回斂，是謂無根，因五臟“藏精而不瀉”，故有些醫(yī)家主張輕取候腑，沉取候臟，可參。

　?。?）這一點是關(guān)于區(qū)分，浮脈沉脈，與浮取沉按，是兩個不同概念。前指脈象，即脈的類型，后者指脈法，即取脈的指法，兩者意義不同?！睹}經(jīng)》云：“舉之有余，按之不足。”李時珍說浮脈：“脈唯從肉上行。”還有形容：“舉之泛泛而有余，如水上漂木。”

　　可見浮脈的要點，在脈體整體上移，表示氣血聚于表，故主表證，或氣虛浮越，相應(yīng)的，沉脈的要點在脈體整體下移，表示氣血聚于里，故主里證，或頑邪固結(jié)。而浮取，是指在脈體上部取脈，候“脈來”，是主氣機出于外，沉取則是在脈體下部取脈，候“脈去”，主氣機收斂于內(nèi)。由此觀之，浮沉脈表達的是氣血的趨向態(tài)勢和聚積部位，浮取沉按是察氣機出入的動態(tài)過程，從中也可窺見表里與內(nèi)外的概念不同。

　?。?）升降出入要進一步分太過不及，這樣才對立法用方有指導意義?？偟脑瓌t是有力為實，無力為虛，但浮取沉按方向不同。分述之：

　　浮取無力，是氣虛失宣，在補益的前提下注意佐宣散；

　　沉取無力，是氣虛失攝，注意補中寓斂。

　　沉取有力，是正氣無虛，邪實在里，理氣化濕活血祛痰，隨證選用；

　　浮取有力，是邪實多盤踞外周，其中又當分看，若脈見浮而有力，伴緊、弦、澀等主閉郁的兼脈，則考慮宣散，若脈見浮而有力，伴滑、大、洪等主氣亢的兼脈，則要考慮潛鎮(zhèn)平斂，同時要結(jié)合具體癥狀來定，癥閉則宣，如表證，癥亢則抑，如眩暈。

　?。?）寸關(guān)尺浮中沉應(yīng)對比分析，原則如上述。