“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，古來治療痹癥用藥川烏草烏，大毒大效，讓人咂舌，然而今人少有用大毒之品，且淺嘗輒止見效者鮮有，古之方無效，還是今之用不足？本文講述痹癥的治療，強(qiáng)調(diào)取效關(guān)鍵在于重劑，作者嘔心之作，純臨床干貨，以饗讀者。

　　【名醫(yī)介紹】

　　王士福（1920~），現(xiàn)任天津中醫(yī)學(xué)院內(nèi)經(jīng)教研室主任、教授。執(zhí)教《內(nèi)經(jīng)》30余年，精于諸經(jīng)典著作，并旁通經(jīng)、史、訓(xùn)詁、版本學(xué)。喜讀歷代醫(yī)案。臨床非常重視藥物配伍及有效量，主張味少量大而效高。

　　痹證實(shí)者多，虛者少；熱者多，寒者少。治痹首當(dāng)分清虛、實(shí)、寒、熱，萬勿為風(fēng)、寒、濕三邪所感局限。初病切忌溫補(bǔ)，久病治風(fēng)亦宜結(jié)合養(yǎng)血；治寒宜結(jié)合補(bǔ)火；治濕宜結(jié)合健脾益氣；治熱宜結(jié)合養(yǎng)陰，解毒，以防爍陰耗液，熱郁化毒。臨床多從溫病治法，初病以清衛(wèi)、氣之熱為主，久病以清營、血之熱為主；久病必虛，治以益氣養(yǎng)血。

　　熱痹宜大劑清熱解毒，搜剔痰瘀

　　熱痹初起多有發(fā)熱、口渴、脈洪大或滑數(shù)，狀似溫病邪在衛(wèi)氣，伴有關(guān)節(jié)疼痛，數(shù)日后關(guān)節(jié)疼痛部位出現(xiàn)局部紅腫，并有灼熱感，初起多發(fā)生于踝、膝、腕肘、肩等大關(guān)節(jié)處，其中以踝、腕最為多見，若久而不愈，即逐漸累及諸小關(guān)節(jié)。病在大關(guān)節(jié)易愈，小關(guān)節(jié)難療。

　　治療當(dāng)以疏透、清熱、解毒之法。疏透用牛蒡子、連翹、荊芥穗之類，切忌過用大辛大溫之劑。如疼痛較重，舌苔白厚而滑者加獨(dú)活一味、此藥不但有疏風(fēng)散濕之功，若用至60克既有鎮(zhèn)痛之神效又無副作用。

　　清熱以大劑白虎湯為主。若脈洪大者，石膏量少則120克，多則250克。此乃從《吳鞠通醫(yī)案》中治趙姓太陽痹案中悟出。其方用生石膏六兩，并云：

　　“（治痹）六脈洪大已極，石膏少用，萬不見效，命且難保。”

　　又治一停飲兼痹案，每方生石膏用至一斤之多，并云

　　“停飲兼痹脈洪，向用石膏無不見效，……自正月服藥至十月，石膏將近百斤之多。”

　　吳氏之言乃礪練之談。熱毒之解毒，用白花蛇舌草30克、忍冬藤、忍冬花各30克。

　　若高燒期已過，時而低燒，關(guān)節(jié)紅腫疼痛，此時邪已入營，當(dāng)于前方中加清營之品，如生地、元參、丹皮、赤芍等。若脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅絳者重用清營藥。若脈洪或滑，舌質(zhì)微絳中有黃白苔者，多用清氣之白虎，少用清營之甘寒、咸寒。比如葉天士所云：

　　“其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也，初傳絳色，中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營，兩和可也”。

　　若低熱，經(jīng)多方疏透、清氣、泄?fàn)I諸法久而不退者，宗張宗祥《醫(yī)藥淺說》常加山川柳一味15~20克，每獲捷效。

　　若病久關(guān)節(jié)疼痛紅腫，僵直難以屈伸者，此為熱毒之邪著于關(guān)節(jié)，與痰濁瘀血相結(jié)，三阻于絡(luò)道，最為難治。于前法外，當(dāng)加豁痰破瘀之品，并以蟲類藥搜剔絡(luò)道方可取效。清熱仍以忍冬花、忍冬藤各30克、白花蛇舌草30克，再加山慈姑10~15克，紅芽大戟6~12克，此二藥乃萬病解毒丹（又名玉樞丹）之主藥。據(jù)徐靈胎贊其方曰：“此秘藥中之第一方也，用藥之奇不可思議”。

　　豁痰重用半夏、天南星各60克。按《黃帝內(nèi)經(jīng)》十三方中有“半夏秫米湯”。治不寐，《靈樞》謂其效曰：“覆杯則臥矣”。觀《吳鞠通醫(yī)案》治不寐每用半夏少則1~2兩，重則四兩，臨證用吳氏之量治不寐數(shù)十年，取效甚捷，從未發(fā)生過副作用，可證古人早掌握半夏鎮(zhèn)靜之功也。

　　多年臨證體會，半夏不同之用量具有不同之功效，

　　如6~12克有和胃之功；

　　10~20克則有降逆止嘔，化痰暢中之效；

　　若30克以上能安神療不寐；

　　60克以上又具有鎮(zhèn)痛之效。

　　半夏和天南星二味為豁痰之要藥，觀諸傷科書治骨折諸方，多有重用天南星者，深思其理，始悟古人以天南星專止骨之痛。又經(jīng)多年體驗(yàn)，天南星對各類骨關(guān)節(jié)疼痛者，多收捷效而無副作用。

　　若蟲類搜剔絡(luò)道之藥，如全蝎、僵蠶、金錢白花蛇、蜂房、蜈蚣、穿山甲等，皆可選用。臨證體會、此類蟲藥若入煎劑，影響療效，以軋細(xì)末沖服為好。若邪濁阻絡(luò)難通者，可再加麝香少許香竄通絡(luò)，以助蟲類搜剔之力。

　　若病久失治或誤用辛溫大熱之劑，至使關(guān)節(jié)腫大、拘攣?zhàn)冃味∪庀魇萑缢鬆钫?，最為難治。此因精血、津液被熱毒煎爍所致，治宜養(yǎng)血，增液滋潤筋肉關(guān)節(jié)，壯腎益精以滋下源為主，如四物之養(yǎng)血，吳氏增液湯及丹溪之虎潛丸等以緩緩圖之。若關(guān)節(jié)疼痛難忍不可近者，常以張覺人《外科十三方考》所載之“五虎下西川”合小活絡(luò)丹二方加減為丸，以湯劑送服。即：

　　蜈蚣5條全蝎15克穿山甲20克僵蠶30克蛇30克乳香30克沒藥30克

　　以上細(xì)末以草烏30克煎湯，以湯泛上藥為小丸。每次服10克，效果甚好。尚有關(guān)節(jié)腫痛低熱，并兼現(xiàn)堅硬紅斑如豆大或環(huán)形紅圈者，亦甚難愈。常以白花蛇舌草、金銀花、山慈菇、紅芽大戟以解毒；大劑白虎以清熱；當(dāng)歸、赤芍、生地黃、丹參、牡丹皮以養(yǎng)血活血清營；再加穿山甲、土鱉蟲、以逐瘀軟堅，每每收效。

　　此類熱痹所難醫(yī)者，以其反復(fù)也，往往此處腫痛消失，不數(shù)日他出又現(xiàn)腫痛。若反復(fù)一次較一次輕者，亦為向愈之兆，應(yīng)囑患者堅持服藥，此癥不經(jīng)數(shù)月治療，鮮有完全獲者！

　　例1：劉**，女，41歲，某刺繡廠工人。1985年12月來診。

　　發(fā)病月余，周身關(guān)節(jié)疼痛，尤以踝、膝、腕、肘為甚，痛不可近，終日哭號，行動不便，走路須人協(xié)助，踝、腕關(guān)節(jié)腫而紅熱，發(fā)熱常在37.5~39℃之間，口渴，便燥，舌質(zhì)紅苔黃且厚，脈滑大。

　　化驗(yàn)：類風(fēng)濕因子陽性。

　　觀前方多用溫燥，或服中成藥風(fēng)濕寒痛片，反致病勢加重。此熱痹也，濕熱互結(jié)著于關(guān)節(jié)，又過服辛燥，濕邪雖去而邪化毒致使關(guān)節(jié)紅腫，今審癥、舌、脈乃陽明氣、腑皆熱皆實(shí)，大有入營之勢，治宜先清陽明氣分之熱，通腑之實(shí)。略加營陰之藥，以防熱邪由氣入營；再者以復(fù)陽明之陰液，并以解毒之品以化其熱毒。藥以：

　　生石膏120克知母30克生大黃10克（后下）枳實(shí)15克白花蛇舌草60克忍冬藤30克忍冬花30克玄參30克生地黃30克牡丹皮20克赤芍20克

　　上方服3劑后，腑氣已通，熱已退至38℃以下。疼痛稍緩，紅腫未消。此腑氣雖通熱雖退半，但熱毒之邪已與原濕邪所化之痰濁，阻于關(guān)節(jié)絡(luò)道，非重劑豁痰及蟲類搜剔則不為功。原方去大黃、枳實(shí)。加半夏60克、天南星60克、山慈菇15克。全蝎10克扎細(xì)末吞服。后以此方加減出入。服百余劑共用生石膏30余斤，痊愈。

　　化驗(yàn)：類風(fēng)濕因子陰性。

　　寒痹并用二烏，大劑暫服

　　臨床常見者有二類：其一是下肢一側(cè)疼痛劇烈，不能屈伸著地，睡眠也不能臥于痛側(cè)，其痛處多由環(huán)跳穴經(jīng)委中、承山下至昆侖穴，其發(fā)病誘因多由感受寒涼而起。常治以《金匱要略》烏頭湯加四物湯，每取捷效。取效速否，取決于川、草烏之劑量。此病機(jī)是下肢陽微又為寒邪所襲，寒凝血滯于陰絡(luò)，營氣不通所致，非大劑辛熱活血則不為功，故川烏加草烏并用各30克。二烏皆溫散定通之藥，而川烏之力緩而效持久，草烏則效速而不耐久，今二者并用速效而持久矣。

　　然二烏《神農(nóng)本草經(jīng)》皆謂其有大毒，是否可用此重量？

　　經(jīng)多年臨床體會，川烏、草烏只要辨證準(zhǔn)確、配伍，煎法，服法合宜，雖量大效顯且速而不中毒，用之不當(dāng)即使小劑量也會中毒。按二烏之中毒量和有效量非常接近，古人常謂：“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”。“瞑眩”即指二烏之毒性反應(yīng)。又據(jù)曹穎甫注釋《金匱要略》烏頭湯云：

　　“烏頭其顆甚小，一枚約有今制三錢，五枚則可兩半矣”。

　　重用二烏，配伍以生甘草30克，且二烏同生甘草先煎一小時，后下余藥，其毒自解。

　　關(guān)于服用方法，若二烏如上重量和煎法，其劇痛一劑量即緩解，二三劑痛止大半，甚至疼痛消失，或只感痛處微麻，此時即可停用二烏，加薏苡仁30克、澤瀉20克、通草10克，以甘淡滲泄其毒，防其逐漸蓄積為害，服二三劑后再加原二烏各30克，如此反復(fù)10余劑，使寒痹散疼痛止而不傷正，多可獲愈。

　　觀近用二烏者，畏其大毒，輕量1~2克，重量不過3~5克。不敢重用，但敢久用。此正合二烏中毒之特性，小量雖僅有小毒，然久服必蓄積為大毒，又未達(dá)二烏有效之量，其后果是中毒而無效！筆者亦知其毒，二烏各30克非盲目大膽也，是以配甘草先煎以去其毒而存其效，故敢于重用而不敢久用耳！

　　另有下肢痛痹者，多在兩腿腘窩至小腿肌肉處，即委中以下至承山穴和承筋穴之間，以痠沉、麻木脹痛為特點(diǎn)，站立行走則重，臥床高位則輕。此痛與風(fēng)、寒、濕、熱痹不同，多發(fā)于50歲上下之老年人。治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈為主，當(dāng)以“當(dāng)歸四逆湯”加劉寄奴、蘇木、土鱉蟲以助通脈之力，加黃芪20克以領(lǐng)諸走血藥。藥用

　　當(dāng)歸20克芍藥30克桂枝15克細(xì)辛3克通草3克劉寄奴30克蘇木30克土鱉蟲10克甘草10克

　　若下肢不溫者，可加附子10克。

　　著痹重用豁痰藥

　　病者肩臂痠痛而沉重，手指疲軟有時陣發(fā)麻感，舌苔多白滑，脈多沉滑或浮滑，多發(fā)一側(cè)，中年以上多有之。此癥若以寒、熱痹治之難以取效，此乃濕痰流注關(guān)節(jié)所致。當(dāng)以燥濕豁痰為主，常用丹溪指迷茯苓丸加味，重用豁痰藥治之，每每獲效。方用：

　　半夏60克茯苓20克枳實(shí)15克風(fēng)化硝10克天南星60克鹿銜草30克片姜黃15克全蝎10克

　　若脈浮滑兼有風(fēng)邪者，加獨(dú)活30克。此方亦治肩臂難以屈伸者。

　　腎虛腰膝痹痛，溫補(bǔ)肝腎祛痰疏風(fēng)通絡(luò)

　　人年四十以后則腎氣虛。腎主骨，腰為腎之腑，故腎虛則腰痛。因?yàn)橐夜锿?，腎氣虛則肝氣亦虛，肝主筋，膝者筋之府，肝氣虛則膝痛。年老肝腎虛則脾之運(yùn)化水濕之功亦弱，加以夙有濕邪之患于絡(luò)道，難免痰阻于關(guān)節(jié)，故老人多有腎氣虛挾頑痰阻絡(luò)之腰、膝痛癥，常于補(bǔ)肝、腎劑中加豁痰祛風(fēng)通絡(luò)之品。自制有益腎療骨刺方，用之即可緩解疼痛，常服肝腎之氣壯，骨刺可得控制而削也。藥用：

　　鹿銜草30克風(fēng)化硝10克骨碎補(bǔ)20克肉蓯蓉20克桑寄生20克山萸肉15克半夏30克天南星30克獨(dú)活30全蝎10克

　　例2：邊**，男，56歲，退休工人

　　平日夙患腰、膝疼痛，近日加重。上下樓兩膝疼痛，尿頻，六脈沉滑，舌淡少苔。

　　西醫(yī)經(jīng)X線檢查，診斷為腰椎、膝均有骨質(zhì)增生。

　　年過半百，肝腎之氣早衰于下，腎虛則腰痛，膀胱虛則不約故尿頻。肝虛則膝痛。又腰為督脈所屬，督主一身之陽，故治切忌用陰傷陽。加以平日嗜酒，酒易生濕，濕聚化痰，難免濕痰阻絡(luò)，不通則痛矣，此癥肝腎之早衰，屬內(nèi)屬虛；痰濕為患，屬邪屬實(shí)。故治宜益肝腎，通督脈，豁痰燥濕。處方：

　　鹿銜草30克鹿角霜20克肉蓯蓉20克炒杜仲20克山萸肉15克骨碎補(bǔ)20克獨(dú)活30姜半夏30克天南星30克風(fēng)化硝10克

　　此方服7劑痛減大半，夜尿由4次減少為1~2次。后以此方出入加減服60余劑，再經(jīng)X線檢查原骨質(zhì)增生之處已不明顯。

　　分期論治，屢用達(dá)藥

　　一、治痹當(dāng)分初、中、末

　　王海藏云：

　　“治病之道有三法焉，初、中、末也。初治之道，法當(dāng)猛峻者，謂所用藥勢疾利猛峻也；……中治之道，法當(dāng)寬猛相濟(jì)；……末治之道，法當(dāng)寬緩，寬者為藥性平善，廣服無毒，惟能養(yǎng)血?dú)獍仓?rdquo;。

　　治痹亦當(dāng)如此。初期當(dāng)分風(fēng)、濕、寒、熱之邪，以大劑猛峻以速去其邪。中期者失治或邪未盡去者，當(dāng)于祛邪猛藥中少加扶正之品，如黃芪、當(dāng)歸、桑寄生、白術(shù)等可選用一、二。

　　若經(jīng)年累月遷年不已，因邪襲經(jīng)脈，運(yùn)行失常，轉(zhuǎn)為虛證，特別容易引起血虛，故治當(dāng)注意養(yǎng)血補(bǔ)血，以“獨(dú)活寄生湯”最為得當(dāng)，中有歸、芎、地、芍四物，養(yǎng)血補(bǔ)血，此為痹證末期扶正驅(qū)邪之效方。若初期邪盛之時用之則誤。

　　若面色晄白短氣乏力而氣虛者，本方去桑寄生加黃芪、續(xù)斷，名為“三痹湯”。若身體瘦弱，周身疼痛而無定處，纏綿不已，（化驗(yàn)均為陰性）可用《金匱要略》“黃芪桂枝五物湯”，切莫當(dāng)風(fēng)、寒、濕痹治。

　　二、辨痹證關(guān)節(jié)疼痛

　　痹證關(guān)節(jié)疼痛有腫者，有不腫者，宜詳辨之；大凡腫者較不腫者為重，若但腫痛局部不紅不熱，舌淡少苔或白滑苔者，多屬寒濕之邪流注關(guān)節(jié)；若腫甚而痛不顯者，多因于濕；腫痛而灼熱，舌質(zhì)紅絳苔多黃膩或白膩者，多屬濕熱化毒之侯；若關(guān)節(jié)腫大、肌肉削瘦難以屈伸者，乃濕熱化毒轉(zhuǎn)為化燥，煎耗津液精血所致，最為難治。

　　大凡痹癥腫痛者，多因濕邪流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)所致，因濕邪其性粘膩濡滯，一旦流注關(guān)節(jié)，濕邪越聚越粘，膠著不去，腫久不消，與頑痰死血相結(jié)，留滯難除。

　　治腫初期常加二妙，薏苡仁、澤瀉之類，末期常重用半夏、天南星、白芥子配逐瘀之土鱉蟲、蛇、蝎子等蟲類搜剔絡(luò)道。此外，亦常用劉寄奴30克、蘇木30克，此二藥為消骨腫之效藥，且有活絡(luò)止痛之功。

　　三、痹痛用藥

　　痹證之痛是因風(fēng)、寒、濕、熱之邪所致之關(guān)節(jié)骨痛。乳香、沒藥是治因撲跌損傷血腫而痛者。

　　延胡索、川楝子是醫(yī)因氣滯血瘀而痛者。五靈脂、蒲黃是療血瘀血海而痛者，專主下焦。瓜蔞、薤白專主上焦胸痹氣滯之痛。丹參、檀香專主上焦氣滯血滯之痛。上藥雖皆屬于止痛，但用于痹證骨痛則藥不對證，故效不確切。

　　用半夏、天南星各60克，再隨癥配伍，確有止痹證骨痛之效，若量小亦無效。其配伍為：

　　以風(fēng)濕之邪為主者，配獨(dú)活30~60克；

　　以寒邪為主者配桂枝10~20克。

　　患痛痹一側(cè)腿痛劇烈，又不耐二烏者，常以半夏、天南星各60克，配桂枝10~20克，止痛效果甚佳。

　　以熱邪為主者，配大劑白虎湯。若腫而痛者配全蝎10、祁蛇20克、劉寄奴30克，腫痛無論新久，10數(shù)劑即可消腫止痛大半。

　　四、藤類引經(jīng)藥之運(yùn)用

　　治療痹證，因病變部位常在四肢關(guān)節(jié)處，為了引藥力達(dá)到病所，以提高療效，方中可加藤枝類藥物。如：

　　絡(luò)石藤：祛風(fēng)通絡(luò)，善通絡(luò)中之滯，肝腎虛之風(fēng)濕痛痹者最宜。

　　青風(fēng)藤、海風(fēng)藤：二藥均主祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，治風(fēng)濕痹痛。前者以鎮(zhèn)痛之功最顯，且有止癢之效。后者善治絡(luò)中之風(fēng)，游走性疼痛。

　　忍冬藤：具清熱解毒之功與忍冬花較勝，又專主絡(luò)中之熱毒，故善治熱痹腫痛。據(jù)張山雷《本草正義》云：

　　“今人多用其花，實(shí)則花性輕揚(yáng)，力量甚薄，不如枝蔓之氣味具厚，古人只稱忍冬，不言為花，則并不用花入藥。”

　　雞血藤：功能通絡(luò)舒筋活血補(bǔ)血。專通絡(luò)中之血，故用于婦女及血虛者最適宜。

　　伸筋藤：功能舒筋活絡(luò)，清熱利濕。主治風(fēng)濕筋骨疼痛，腰肌勞損。筋急肉疼者可選用。

　　天仙藤：祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，化水濕，消腫止痛。凡風(fēng)濕痹痛兼有水濕而腫者最宜。

　　絲瓜絡(luò)：通絡(luò)祛濕，專祛絡(luò)中之濕。

　　桑枝：能通絡(luò)清熱舒筋，利關(guān)節(jié)，能引諸藥之力達(dá)于四末，為療四肢疾患之主要引導(dǎo)藥。