中醫(yī)講究望、聞、問、切四診?！峨y經(jīng)》曰：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切而知之謂之巧?！秲?nèi)經(jīng)》亦講到：見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工。由《難經(jīng)》到《內(nèi)經(jīng)》，老祖宗已經(jīng)為我們定下四診，但是如何運(yùn)用，這是個大問題！

　　望、聞、問、切四診無論哪個方面，都是非常重要的?！端貑?middot;五藏生成篇》指出：“夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五藏之象，可以類推……五色微診，可以目察；能合脈色，可以萬全。”作為中醫(yī)，既要善于望，又要善于聞，更要善于問，而且還要善于切，四診合參，缺一不可。

　　望診

　　包括望神色形態(tài)、望面色、望眼神、望動作舉止、望舌荅、望舌色，這都屬于望診。一些關(guān)鍵病、疑難病，尤其是危重病，望診特別重要。其中，尤以望神和望舌最為重要。我們學(xué)過很多的望診知識，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黃苔分別主什么病？紅舌、絳舌、黑舌分別主什么?。可囿w有胖有嫩，舌質(zhì)有紫有紅有淡。這些基本的知識我們都學(xué)過，但最大的問題是在臨床上會不會用。我講幾個活生生的例子吧。

　　第一個例子是我當(dāng)年在農(nóng)村當(dāng)醫(yī)生，一個19歲的女孩子，姓文，因為感冒發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生沒治好，被送到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院。下午送到醫(yī)院，晚上就昏迷了，連續(xù)3天3晚不醒。醫(yī)院組織幾次大會診，沒能得出結(jié)論，院長就去請我。院長描述說病人進(jìn)醫(yī)院的時候還能講話，自昏迷后一直未醒。病人無半身不遂，無肢體抽搐，無口吐白沫，體溫不到38℃。當(dāng)時病人牙關(guān)緊閉，雙拳緊握，我囑護(hù)士用鑷子將其口撬開，立即有涎液從口角流出，整個舌體被白厚膩苔覆蓋，診脈是細(xì)脈。這就是濕痰蒙蔽心包證，我開了個標(biāo)準(zhǔn)的菖蒲郁金湯。西醫(yī)用注射器從鼻飼管將藥灌進(jìn)去，24小時灌服了2付藥，到第二天傍晚時病人蘇醒。這是一個活生生的例子，這個病人就是通過望舌苔來解決問題的。我講這個例子的目的在于說明中醫(yī)診病要注意望舌。

　　30多年前，我們學(xué)校一名教師的孩子在醫(yī)院的急診室治療，發(fā)熱4天4夜，手足發(fā)抖，患兒呈昏睡狀態(tài)。學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)請我去看病。當(dāng)時小孩一身肌膚熱得燙手，體溫有40.5℃，兩側(cè)扁桃體腫大，伴有膿點，西醫(yī)診斷是急性化膿性扁桃體炎?；純何椿杳?，呼之能應(yīng)，停止呼喚就很快入睡，伴手足顫抖，舌絳紅無苔。患兒舌絳紅無苔，提示熱入營分，方用清營湯。1劑藥于4小時內(nèi)分8次喂完后患兒就退熱了，再進(jìn)1劑即愈。當(dāng)時我就是根據(jù)患兒的舌絳紅無苔開的這個處方。這兩個例子說明望診的重要性，臨床望診切莫小視。

　　聞診

　　《中醫(yī)診斷學(xué)》上講是兩種聞，一種是聞聲音，一種是聞氣味，而重點在于聞聲音。聽聲音很重要，有些臨床知識是書本上沒有的，需要我們在臨床上不斷地摸索、認(rèn)識。我經(jīng)常講學(xué)理論不等于會臨床，書讀得好也不一定會臨床，理論和臨床是有很長一段距離的。因為疾病是千變?nèi)f化的，不是完全按照書上所說的那樣。比如太陽病一定是頭項強(qiáng)痛而惡寒？少陽病一定是口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿、脈弦？這只是一個提綱，張仲景云：“但見一證便是，不必悉具。”下面我講兩個聞診的例子。

　　我年輕的時候在農(nóng)村當(dāng)醫(yī)生，有一次坐在理發(fā)店躺椅上理發(fā)，門口圍了十幾個病人等我看病。突然門外抱進(jìn)來一個小孩，我一聽就說：“來了個白喉的危重病人。”眾人皆吃驚，問我如何知道是個“白喉”？關(guān)于“白喉”，書上描述其呼吸喘促聲是犬吠聲，所謂“犬吠聲”，是指狗在晚上害怕時的一種嘶叫聲，那種空而嘶的聲音。即使我這樣描述，大家也還是不清楚，只有在白喉病人前親耳聽到過，才會知道什么是“白喉”。這個危重病人被我給治好了，現(xiàn)在估計有五十多歲了。這個例子講的就是“白喉”的犬吠聲。

　　“文化大革命”后期，我還在農(nóng)村醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生，當(dāng)時的農(nóng)村基層醫(yī)生人人都必須參加防疫工作，防治瘧疾、麻疹，參加愛國衛(wèi)生運(yùn)動等。當(dāng)時正值春季，石門縣組織衛(wèi)生防疫大檢查，有一個公社的防疫專干匯報說沒有傳染病，我們查了一天也確實沒有發(fā)現(xiàn)什么，于是天黑的時候我們就準(zhǔn)備回去。當(dāng)路過一個小村落的圍墻外面，我突然聽到里面有特殊的咳嗽聲，我就說這里有“百日咳”，大家都不相信，我們走進(jìn)去查，一下子發(fā)現(xiàn)8個“百日咳”的患兒。后來他們都說，以后你們檢査不要再派熊醫(yī)生來了，他太厲害了。“百日咳”是什么樣的聲音呢？書上叫頓咳，俗名叫鸕鶿咳。這種咳嗽很兇，連續(xù)咳嗽，咳到最后伴有一聲拉長的如鸕鶿的叫聲，這就是“百日咳”，是種很特殊的聲音。

　　上面說的就是聞診。別看中醫(yī)看病看似很簡單，作為一個中醫(yī)，鼻子、耳朵、眼睛都要很靈敏，一個耳聾的人是當(dāng)不好中醫(yī)的。病人的咳嗽聲、喘息聲，聲音的悠揚(yáng)、短促、重濁、清長都是不一樣的。鼻炎的患者，一聽就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，說話時鼻音很重。這就是聞診所得，關(guān)于聞診在這里就不作一一詳述。

　　問診

　　《中醫(yī)診斷學(xué)》載有十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便等，假如每個病人我們都是這樣問診，從頭問到腳，病人會覺得你很仔細(xì)，但是你的問診并不一定能起到應(yīng)有的作用。

　　我在香港看病的時候，香港的醫(yī)生就是這樣做的。我在那里看了幾個半天的門診，幾位教授和博士坐在旁邊一起看。他們的問診很詳細(xì)很具體。其實問診是有針對性的，有目的的，必須是單刀直入的。

　　我在臨床上的問診是很簡單的，第一要抓住主癥，第二是善于抓特點，第三是有目的地問。有些人說不清楚自己的病情。比如有個病人自述頭痛，問他疼痛多久了，他又說脖子痛，問他脖子哪里痛，他又說到自己腰痛，問他腰痛多久了的時候，他又說自己腿麻，等等。這種病人可以講很多癥狀，但往往是不靠譜的。

　　還有一種病人，專門講西醫(yī)的診斷，比如有個病人說自己有慢性膽囊炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤突出、頸椎骨質(zhì)增生、前列腺炎等一系列的西醫(yī)疾病診斷，追問他到底哪里不舒服，他說咳嗽、咽喉痛，這種病人講了一堆與自身不適無關(guān)的東西。

　　所以我們當(dāng)醫(yī)生一定要自己清楚，第一要抓住主癥，不管病人講多少個癥狀，要抓住病人需要解決的主要問題，抓住這個主癥有針對性地問。比如對一個頭痛的病人就要針對性地問：“頭痛在哪個部位？”答：“全頭痛。”“哪個地方最厲害？”答：“不清楚。”病人不清楚哪里最痛，你就用手指一個一個部位指著問，總有個地方是疼痛最厲害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再問：“痛了多久了？”答：“疼了蠻久。”“蠻久是多久了？”答：“很久了。”有些病人就是有這么糊涂，但是我們醫(yī)生要搞明白，一個是疼痛的部位，一個是疼痛的時間。辨清時間以明確是外感頭痛還是內(nèi)傷頭痛，辨清部位以明確頭痛的六經(jīng)歸屬，這是很重要的。

　　比如一個咳嗽患者，咳了3個月，要考慮是慢性咳嗽；咳了半個月，要考慮是外感咳嗽。問有沒有伴咽癢，證實是否是外感咳嗽；問有沒有痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風(fēng)寒咳嗽；問痰是黃色的還是白色的，辨別是風(fēng)寒還是風(fēng)熱咳嗽。這樣三言兩語就很淸楚了，這就是問診的奧妙所在。

　　再舉個例子，一個小便頻多的病人，就要問其小便是黃的還是清的？小便解出來熱不熱？每次小便有沒有解干凈，等等。如果小便色黃、小便頻數(shù)、小便有不盡感、尿道口有灼熱感，這就很清楚是熱證了。所以問診是有針對性的，有目的性的，要單刀直入，不要東扯葫蘆西扯瓢，不著邊際，空費(fèi)氣力。

　　切診

　　主要指切脈，切脈特別重要，切莫把切脈當(dāng)作兒戲，切脈不是做樣子的，一般的病沒有很大關(guān)系，關(guān)鍵的病、特殊的病，甚至危及生命的疾病，這個脈象就特別重要。我給大家舉幾個例子。

　　有次我到我們中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的ICU看一個高熱40℃的病人，上午發(fā)熱，下午突然進(jìn)入昏迷。我看到病人后首先就切脈，發(fā)現(xiàn)是蝦游脈。什么是蝦游脈？“蝦游靜中跳一躍”，這是明代李梴和清代陳修園都講過的話。蝦子潛水的時候首先緩慢蜷縮身體，然后突然彈開，在水中快速跳出一段距離，如此反復(fù)。這個脈象就是這樣的，是死脈，我說這個病人沒救了。問護(hù)士體溫是多少，護(hù)士說1小時前是36.8℃，我讓她再次測量體溫，這次是35.4℃（到了體溫表的最低測試度），病人的家屬求我救他，我開了個參附湯，用上好的高麗參30g、附子30g煎煮喂服，病人生命多維持了24小時，直到第二天晚上才死亡。這就是看脈的功夫。如果一個中醫(yī)不會看脈，對病人的情況不全面了解，就不知道如何開方，甚至對這種陽衰氣脫的病證，還會錯誤地開出清熱的寒涼方藥，那就是不會診脈的體現(xiàn)。

　　有次在醫(yī)院坐門診的時候，門外推進(jìn)來一個坐著輪椅的老先生，60多歲，咳嗽、氣喘幾個月，舌苔薄白，并沒有熱象，我切脈時卻發(fā)現(xiàn)他的脈數(shù)大而滑。這個病人的脈象與他的體質(zhì)和癥狀是完全相反的，我懷疑他是肺癌，因為數(shù)大而滑的脈象十有八九是腫瘤，于是我讓病人去做CT檢查以證實我的判斷。幾個小時后CT檢查結(jié)果出來證實患者是肺癌。這就是診脈的判斷。

　　20年前在中醫(yī)大學(xué)門診部看病的時候，有個廣州軍區(qū)的女子，惡寒8年，汗出不止，大熱天看病的時候戴著棉帽，穿著毛衣、軍大衣、棉褲、棉襪、棉鞋，她的老公背著一袋子的毛巾幫她擦汗。病人主訴描述只有3句話：“我的骨頭是冷的，我的心臟是冷的，我的毛孔是張開的（一直汗出不止）。”病人脈象沉取有力，一息有五至，這個癥狀和脈象是相反的。我一看她的舌苔白厚膩，恍然大悟，原來這個病人是濕濁郁遏陽氣，外濕內(nèi)熱，方用三石湯治療數(shù)月，使之痊愈。這個病人治好的關(guān)鍵在于會看脈。診脈是一個實踐的過程，古人曾說“只可意會，不可言傳”，這是需要長期實踐慢慢摸索的。