特發(fā)性黃斑裂孔是眼科常見疾病，玻璃體切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于黃斑裂孔的治療，愈合率可以達(dá)到90%以上。黃斑裂孔直徑是影響手術(shù)效果的重要因素，最小直徑在500μm以上的裂孔，愈合率明顯下降，甚至在50%以下，而且最終視力多在0.2以下。2010年，Michalewska等首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）翻轉(zhuǎn)技術(shù)治療大孔徑黃斑裂孔，術(shù)中臺盼藍(lán)染色后剝離ILM并局部保留，將ILM瓣翻轉(zhuǎn)后覆蓋于黃斑裂孔處。這種方法可以提高最小直徑在400μm以上黃斑裂孔的愈合率及術(shù)后視力。這篇文章當(dāng)時發(fā)表于Ophthalmology，引起了不少眼底外科醫(yī)生的關(guān)注和興趣，其后也有一些醫(yī)生采用這種方法或者改良的方法，將手術(shù)適應(yīng)證擴大到高度近視黃斑裂孔和手術(shù)后不愈合的黃斑裂孔等，取得了比較理想的效果。

為了避免ILM剝離對視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的損傷，Michalewska醫(yī)生和他的團隊嘗試僅剝離黃斑裂孔顳側(cè)ILM，并將這種技術(shù)的療效與經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)進行比較，新的研究結(jié)果發(fā)表在了今年九月份的Retina雜志。這是一項前瞻性隨機對照研究，共納入87只眼，均為裂孔直徑大于400um的特發(fā)性黃斑裂孔患者，隨機分入兩組。A組采用經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)，B組采用顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)。手術(shù)使用20G玻璃體切除系統(tǒng)，切除核心玻璃體后，臺盼蘭染色一分鐘，黃斑部手術(shù)操作時使用接觸鏡。A組采用上述的經(jīng)典方法將ILM瓣覆蓋于黃斑裂孔；B組自視乳頭顳側(cè)約2PD處，即黃斑裂孔的顳側(cè)，用內(nèi)界膜鑷抓起并剝離ILM，僅剝離裂孔顳側(cè)的ILM，在裂孔顳側(cè)緣保留部分ILM，翻轉(zhuǎn)剝離的ILM并覆蓋于黃斑裂孔。所有患者玻璃體填充空氣，術(shù)后頭低位3至4天。

A組43只眼，B組44只眼，兩組治療前視力、裂孔基底徑、最小徑均無顯著性差異。在術(shù)后1周、1月、3月、6月、12月分別進行眼科檢查，術(shù)后視力均較術(shù)前顯著提高，兩組患者術(shù)后視力無顯著性差異。第一次手術(shù)后，A組40眼（93%）黃斑裂孔閉合，B組41眼（93%）黃斑裂孔閉合，每組各有三只眼因裂孔未閉合再次手術(shù)，均為ILM瓣在氣/液交換時脫落，所有患者均在術(shù)后1至7個月內(nèi)再次手術(shù)，重新將ILM覆蓋于黃斑裂孔并填充硅油，二次手術(shù)后黃斑裂孔全部愈合，術(shù)后兩個月取出玻璃體腔硅油。兩組患者在隨訪過程中，光感受器和外界膜缺損均隨時間逐漸減小。A組中46%和B組中30%的病例外界膜恢復(fù)快于橢圓體帶，其余病例兩層結(jié)構(gòu)同時恢復(fù)。術(shù)后12個月，A組中視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層分離（DONFL）的發(fā)生率高于B組（84%vs.64%，p=0.06），B組DONFL局限在黃斑顳側(cè)，而A組有彌漫性DONFL，但DONFL與術(shù)后視力無明顯關(guān)系。

該研究表明：對于大孔徑的IV期黃斑裂孔，顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)與經(jīng)典的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)可以達(dá)到相似的治療效果，并減少對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的損傷。

黃斑裂孔患者行玻璃體切除及視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝離是眼底外科的常見手術(shù)，但對于孔徑大、高度近視、裂孔不愈合再次手術(shù)的患者，采用常規(guī)的手術(shù)方法，裂孔愈合率比較低。2010年，Michalewska醫(yī)生及其同事首次提出視網(wǎng)膜內(nèi)界膜（ILM）翻轉(zhuǎn)技術(shù)治療大孔徑黃斑裂孔，取得了比較好的效果。經(jīng)過幾年的臨床實踐，Michalewska醫(yī)生又提出了顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)，這種方法手術(shù)操作相對少，對視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損傷較之前的ILM翻轉(zhuǎn)技術(shù)相對小，可以達(dá)到相似的治療效果，值得我們學(xué)習(xí)和嘗試。

ILM促進黃斑裂孔愈合的機制包括：ILM剝離后Müller細(xì)胞被活化，而ILM內(nèi)有Müller細(xì)胞片段，將ILM移植入黃斑裂孔則可以同時促使視網(wǎng)膜下和ILM內(nèi)的膠質(zhì)增生。同時ILM為膠質(zhì)細(xì)胞增殖提供了良好的支架，使黃斑裂孔內(nèi)逐漸填滿增殖的細(xì)胞而閉合。

我們這幾年也在進行視網(wǎng)膜內(nèi)界膜移植治療難治性黃斑裂孔的研究，主要包括手術(shù)后無法愈合的大孔徑黃斑裂孔和高度近視黃斑裂孔，取得了良好的效果。與Michalewska醫(yī)生不同的是，我們的患者絕大多數(shù)是進行過ILM剝離但裂孔不愈合的，無法進行裂孔周圍的ILM翻轉(zhuǎn)。因此，我們采用了游離ILM移植聯(lián)合氣體填充的方法，即剝離黃斑裂孔周圍以外區(qū)域的ILM，將游離的ILM填塞入黃斑裂孔。

ILM翻轉(zhuǎn)、顳側(cè)ILM翻轉(zhuǎn)及ILM移植都是相對新的手術(shù)技術(shù)，可以顯著提高大孔徑黃斑裂孔、高度近視黃斑裂孔及手術(shù)后不愈合黃斑裂孔的愈合率，在一定程度上改善患者視力，進一步完善了黃斑裂孔手術(shù)的方法。但目前該手術(shù)尚未廣泛開展，接受手術(shù)的患者數(shù)量不多，仍需要更大樣本量長期觀察手術(shù)效果及并發(fā)癥。