中國兒童睫狀肌麻痹驗光及安全用藥專家共識（2019年）

屈光不正及與其相關的斜視和弱視是兒童常見眼病。因為兒童的調(diào)節(jié)力強于成人，為了精確檢查出兒童的實際屈光度數(shù)，驗光前必須使用強效睫狀肌麻痹劑消除調(diào)節(jié)影響，在睫狀肌充分麻痹狀態(tài)下進行視網(wǎng)膜檢影驗光，這對于矯正內(nèi)斜視、中度和高度遠視眼、混合性散光及低齡兒童的屈光不正至關重要，但是迄今尚無一種兼具安全、起效和恢復快、睫狀肌麻痹充分、使用方便且無局部和全身不良反應的理想睫狀肌麻痹劑[1]。長期以來阿托品由于具有較強的睫狀肌麻痹作用，一直作為12歲以下兒童睫狀肌麻痹驗光最常用藥物。但是，阿托品用藥時間長，起效慢，瞳孔和調(diào)節(jié)功能不易恢復，藥物過量吸收還可出現(xiàn)嚴重不良反應，尤其對于年幼兒童[2]。自20世紀50年代以來，合成的抗膽堿藥物環(huán)噴托酯、托品酰胺陸續(xù)在國外臨床使用。環(huán)噴托酯的睫狀肌麻痹作用與阿托品接近且起效快，瞳孔和調(diào)節(jié)功能易恢復，因此對兒童的學習和生活影響較小，目前在國外已作為兒童首選的睫狀肌麻痹劑[3,4]。近10年來國內(nèi)臨床兒童驗光開始使用環(huán)噴托酯，并開展多項臨床研究，但結果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國眼科醫(yī)師對兒童驗光如何合理選擇睫狀肌麻痹劑尚存在爭議[12]。為了規(guī)范睫狀肌麻痹劑在我國兒童屈光檢查中的應用，注意用藥過程中的安全性，同時為患者就診提供便利，中華醫(yī)學會眼科學分會斜視與小兒眼科學組組織我國斜視與小兒眼科領域?qū)＜?，以國?nèi)外循證醫(yī)學研究成果為基礎，參考專家實踐經(jīng)驗，經(jīng)充分討論形成相關共識意見。

一、睫狀肌麻痹劑的種類

睫狀肌麻痹劑（滴眼液或眼膏）主要包括0.5%和1.0%硫酸阿托品，0.5%和1.0%鹽酸環(huán)噴托酯，2.0%和5.0%氫溴酸后馬托品，0.5%、1.0%和2.0%托品酰胺，0.25%氫溴酸東莨菪堿。各種睫狀肌麻痹劑的用藥方法及藥物持續(xù)時間見表1[13]。相對于睫狀肌麻痹作用，這些藥物對瞳孔的散大作用起效早且持續(xù)時間長，因此瞳孔散大并不表明睫狀肌已完全麻痹[14]。目前我國臨床使用的睫狀肌麻痹劑成品制劑主要有1.0%硫酸阿托品眼膏和眼用凝膠、1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液、0.5%復方托品酰胺滴眼液（0.5%托品酰胺與0.5%鹽酸苯腎上腺素混合滴眼液）。

二、睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇

睫狀肌麻痹劑及其濃度的選擇應根據(jù)兒童的年齡（體重）、屈光狀態(tài)、虹膜色素、是否有內(nèi)斜視以及既往睫狀肌麻痹驗光史而定[1,14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可以作為兒童驗光的首選藥物，5.0%后馬托品滴眼液和0.25%東莨菪堿滴眼液睫狀肌麻痹的起效速度和作用強度均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，0.5%和1.0%托品酰胺滴眼液對兒童睫狀肌的麻痹作用也不夠充分[13]。若在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液無法充分麻痹睫狀肌的情況下，則要使用1.0%阿托品滴眼液[15]。

1．年齡：

所有兒童初次驗光均應在睫狀肌麻痹下進行[14]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個月以上的足月嬰兒；對于6個月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液較為安全，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液[13]或0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液聯(lián)合應用[1,16]。嬰兒及幼齡兒童使用0.5%阿托品滴眼液較為安全[16]。6歲以下兒童初次驗光應使用強效睫狀肌麻痹劑。

2．屈光狀態(tài)：

年幼遠視眼兒童驗光應首選1.0%環(huán)噴托酯滴眼液或1.0%阿托品滴眼液，近視眼兒童[17]或不伴有內(nèi)斜視的年長遠視眼兒童[18]驗光，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液或0.5%復方托品酰胺滴眼液進行睫狀肌麻痹。

3．虹膜顏色：

淺色素虹膜兒童只需滴1.0%環(huán)噴托酯滴眼液1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要用藥3次以上[16]。先點1滴表面麻醉劑可增強環(huán)噴托酯的作用[1,15]。

4．是否合并內(nèi)斜視：

內(nèi)斜視兒童初次驗光應使用強效睫狀肌麻痹劑，如1.0%阿托品滴眼液、1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液。

5．檢影結果波動性：

若在視網(wǎng)膜檢影驗光過程中發(fā)現(xiàn)患兒屈光度數(shù)變化較大，說明其睫狀肌麻痹不充分，應考慮改用作用更強的睫狀肌麻痹劑[16]。

6．眼球組織結構異常：

先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術后的兒童，因無調(diào)節(jié)能力，可使用苯腎上腺素散大瞳孔后檢影驗光。散大瞳孔并不等同于睫狀肌麻痹，因此先天性無虹膜兒童同樣需要在睫狀肌麻痹下驗光。

三、睫狀肌麻痹劑使用的適應證、禁忌證及注意事項[1,19]

1．適應證：

（1）12歲以下兒童應常規(guī)使用；（2）16歲以下的遠視性屈光不正兒童，尤其伴有內(nèi)斜視者；（3）弱視兒童；（4）懷疑調(diào)節(jié)痙攣者；（5）臨床癥狀與顯然驗光結果不一致，或顯然驗光結果的準確性受到質(zhì)疑時；（6）矯正視力不正常且不能用其他眼病解釋者。

2．禁忌證：

兒童心臟病、顱腦外傷、痙攣性麻痹、唐氏綜合征、癲癇以及對藥物成分過敏者。

3．注意事項：

應告知家長使用睫狀肌麻痹劑滴眼液后，用手指壓迫淚囊區(qū)2~3min，以減少全身對藥物的吸收。用藥后會出現(xiàn)視近物不清及戶外畏光現(xiàn)象。最好在中午和晚上睡眠前使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠。藥物應妥善保管，遠離兒童。兒童用藥期間應密切觀察，一旦出現(xiàn)不良反應或過敏反應體征應立即停藥。

四、各種睫狀肌麻痹劑的特點

（一）阿托品

阿托品是非選擇性M受體（毒蕈堿受體）拮抗劑，具有松弛平滑肌，解除平滑肌痙攣、擴大瞳孔和麻痹睫狀肌等作用。1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹作用強，在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液不能產(chǎn)生足夠睫狀肌麻痹效果的情況下，使用1.0%阿托品滴眼液可獲得最大睫狀肌麻痹效果[1,15]。1.0%阿托品滴眼液的不良反應較大，尤其在使用阿托品滴眼液時，藥物可通過鼻淚管致全身過量吸收，出現(xiàn)嚴重不良反應，該情況較使用其他藥物更為常見，尤其年幼兒童更易發(fā)生[13]。阿托品的全身不良反應包括臉紅、發(fā)熱、口干、心動過速、惡心、頭暈、譫妄、皮膚紅斑、共濟失調(diào)、定位困難等，局部過敏反應包括結膜炎、眼瞼水腫和皮炎[13,14]。應告知家長一旦出現(xiàn)不良反應或過敏反應體征應立即停藥，若反應嚴重，要給予毒扁豆堿治療[13,16]。

若使用阿托品滴眼液，家長一定要妥當保存藥物以免兒童誤服，眼科醫(yī)師一定要牢記1滴1.0%阿托品滴眼液含有阿托品0.5mg[13,14]，阿托品的最低致死量兒童為10mg。為了避免阿托品常見的不良反應，減少全身過量吸收，對1歲以下嬰兒最好一眼早上用藥，對側眼晚上用藥；或使用0.5%阿托品滴眼液[16]。若使用阿托品眼用凝膠或滴眼液，應在驗光當日早上再用藥1次；驗光當日早上不應使用阿托品眼膏，以免眼膏附著在眼球表面影響驗光。近期日本一項針對15歲以下兒童的多中心研究結果表明，阿托品不良反應的發(fā)生率比環(huán)噴脫脂高7倍[20]。

此外，需要說明的是，近年研究結果表明，不同濃度的阿托品滴眼液對控制近視眼進展有一定效果[21,22,23]。雖然其作用機制尚未完全明確，但目前的研究結果證實與睫狀肌調(diào)節(jié)有關，其作用位置主要在視網(wǎng)膜和鞏膜[24]。

（二）環(huán)噴托酯

1.0%環(huán)噴托酯滴眼液可產(chǎn)生近似1.0%阿托品滴眼液的睫狀肌麻痹效果，但其起效快、作用時間短[1]，在國外是兒童睫狀肌麻痹驗光的首選藥物，常與鹽酸苯腎上腺素聯(lián)合應用，后者只有散大瞳孔的作用[13]。1.0%環(huán)噴托酯滴眼液用于6個月以上的足月嬰兒；對于6個月以下嬰兒，使用稀釋的滴眼液，如0.5%環(huán)噴托酯滴眼液、聯(lián)合應用0.2%環(huán)噴托酯滴眼液和1.0%苯腎上腺素滴眼液較為安全[1,13]。淺色素虹膜人群使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后睫狀肌麻痹作用達到高峰的時間比深色素虹膜人群短[25]。淺色素虹膜兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液只需1或2次，而深色素虹膜兒童至少需要使用3次以上[16]。在使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液之前，先點1滴表面麻醉劑可增強環(huán)噴托酯的作用，這是因為減少了環(huán)噴托酯點眼時因藥物刺激引起的反射性淚液分泌和眨眼，同時改變了角膜上皮屏障功能，從而增加了環(huán)噴托酯的眼內(nèi)穿透性[1,14,15]。對于深色素虹膜兒童，1.0%環(huán)噴托酯與苯腎上腺素和（或）托品酰胺聯(lián)合使用效果更佳[15,26]。

國外研究結果表明，5.5歲以下白種人內(nèi)斜視兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日3次、連續(xù)使用3d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液2次后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.34D，但22%內(nèi)斜視兒童使用阿托品滴眼液后遠視度數(shù)增加1.00D以上[27]；日本遠視眼兒童使用1.0%或0.5%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用7d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液3次后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.72D[28]。黑種人遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液每日2次、連續(xù)使用3d后驗光所得遠視屈光度數(shù)，比使用1.0%環(huán)噴托酯聯(lián)合1.0%托品酰胺滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.20D[29]。近年來國內(nèi)對我國兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液與使用1.0%阿托品滴眼液行睫狀肌麻痹驗光的結果進行了自身對照研究，但結果不盡相同[5,6,7,8,9,10,11]。我國遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)比使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.50~0.60D（平均值范圍為0.20~0.85D），但個體差異較大，在低齡兒童、中度及高度遠視眼兒童中，這兩種藥物驗光結果的差別較大[5,6,10,11]；近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液驗光與使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗光的結果差別較小[7,9]。

環(huán)噴托酯滴眼液常見的不良反應為臉紅、口干、困倦、心動過速等，極少數(shù)兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液后可出現(xiàn)短暫的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，如共濟失調(diào)、定向力障礙、頭暈、幻覺、語無倫次等[20,27,30,31,32]。

（三）托品酰胺

0.5%或1.0%托品酰胺滴眼液對兒童睫狀肌的麻痹作用較弱，通常不用于兒童尤其遠視眼兒童的睫狀肌麻痹驗光，但作為輔助用藥與1.0%環(huán)噴托酯滴眼液聯(lián)合使用，可增強睫狀肌麻痹作用[13]。對近視眼兒童[17]或不合并內(nèi)斜視的年長遠視眼兒童[18]，為了避免環(huán)噴托酯的不良反應，可選擇使用1.0%托品酰胺滴眼液、0.5%復方托品酰胺滴眼液進行睫狀肌麻痹驗光。托品酰胺的睫狀肌麻痹作用開始時間和持續(xù)時間較短，很少產(chǎn)生全身不良反應[33]。相對于環(huán)噴托酯滴眼液，托品酰胺滴眼液近視力恢復較快，刺痛感輕，全身不良反應少[34]。

（四）后馬托品

后馬托品的睫狀肌麻痹作用要比阿托品和環(huán)噴托酯弱[4,16,35]。遠視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品滴眼液后驗光所得遠視屈光度數(shù)平均增加0.70D，近視眼兒童使用1.0%阿托品滴眼液后驗光所得近視屈光度數(shù)比使用2.0%后馬托品后驗光所得近視屈光度數(shù)平均減少0.30D[35]。對于深色素虹膜兒童，5.0%后馬托品滴眼液是另一種可選擇的散大瞳孔藥物，但是其起效時間和睫狀肌麻痹效果均不如1.0%環(huán)噴托酯滴眼液[4,16,35]。

五、兒童睫狀肌麻痹驗光用藥建議

基于國內(nèi)外兒童應用不同睫狀肌麻痹劑驗光的研究結果，根據(jù)我國目前臨床可使用的睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的特點，參考參與討論專家的臨床經(jīng)驗，提出我國兒童睫狀肌麻痹驗光用藥建議。

1．所有兒童初次驗光均應在睫狀肌麻痹下進行。

2．內(nèi)斜視兒童和6歲以下兒童初次驗光宜使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠，每天2或3次，連續(xù)3~5d；年幼兒童可每晚使用1次，連續(xù)使用7d；若使用1.0%阿托品眼用凝膠，驗光當日早晨再使用1次。再次驗光可酌情使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。

3．6歲以上不伴有內(nèi)斜視的兒童，初次驗光可使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液。先使用表面麻醉劑點眼1次，2~3min后再使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液，每5min使用1次，至少使用3次；可聯(lián)合使用0.5%復方托品酰胺滴眼液1或2次；在1.0%環(huán)噴托酯滴眼液最后1次點眼至少30min后進行驗光。

4．對個別兒童使用1.0%環(huán)噴托酯滴眼液驗光發(fā)現(xiàn)遠視屈光度數(shù)不穩(wěn)定（有殘余性調(diào)節(jié)）或短期內(nèi)視力下降需要排除調(diào)節(jié)痙攣的患者，需使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠充分睫狀肌麻痹后進行驗光。

5．屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視兒童戴遠視足矯眼鏡（按睫狀肌麻痹驗光的全部遠視屈光度數(shù)配鏡）后眼位控制仍不穩(wěn)定時，有必要多次使用1.0%阿托品眼膏或眼用凝膠進行睫狀肌麻痹驗光。

6．12歲以上近視眼兒童驗光可使用0.5%復方托品酰胺滴眼液，每5min使用1次，共使用3次，最后1次點眼30min后進行驗光。

7．先天性或外傷性白內(nèi)障已行晶狀體摘除或聯(lián)合人工晶狀體植入術兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗光。

8．先天性無虹膜兒童仍需要在睫狀肌麻痹下驗光。

9．建議國內(nèi)眼藥生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)0.5%硫酸阿托品眼膏或眼用凝膠、1.0%和2.0%托品酰胺滴眼液及小包裝1.0%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，以完善我國睫狀肌麻痹滴眼液成品制劑的種類，方便眼科臨床用藥。

最后需要強調(diào)指出，在睫狀肌麻痹下進行視網(wǎng)膜檢影驗光是兒童屈光不正檢查最為可靠的方法，尤其對于合作不好的嬰幼兒、重度弱視、眼球震顫以及智力低下兒童。掌握視網(wǎng)膜檢影驗光技術需要經(jīng)過規(guī)范訓練和一定的臨床實踐。在尚不能開展視網(wǎng)膜檢影驗光的醫(yī)院，對能夠合作的兒童在睫狀肌麻痹下進行電腦驗光儀驗光并結合細致的主觀試鏡檢查，也可以替代視網(wǎng)膜檢影驗光[1,36,37]。