同視機(jī)又名大型弱視鏡或斜視鏡,是從Worth弱視鏡演變過來的。

同視機(jī)主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應(yīng)情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運動功能。還可以對患者行脫抑制訓(xùn)練、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正訓(xùn)練及弱視治療。

同視機(jī)又名大型弱視鏡或斜視鏡,是從Worth弱視鏡演變過來的。

同視機(jī)主要用于檢查斜視弱視患者的雙眼視功能，視網(wǎng)膜對應(yīng)情況以及斜視度的測定，根據(jù)不同診斷眼位斜視度的變化規(guī)律，了解眼球運動功能。還可以對患者行脫抑制訓(xùn)練、異常視網(wǎng)膜對應(yīng)矯正訓(xùn)練及弱視治療。

同視機(jī)構(gòu)造及原理

同視機(jī)構(gòu)造：主要結(jié)構(gòu)分成兩大部分，即電源部分及機(jī)械轉(zhuǎn)動部分。

同視機(jī)底座有一金屬箱，其中儲藏機(jī)器的轉(zhuǎn)動部分及電路，在座上有兩個金屬臂連接兩個鏡筒，每個鏡筒均包括目鏡、反射鏡及畫片夾三部分。

簡單模式圖

鏡筒之臂在底座上有刻度盤，其上有兩行刻度，一行為圓周度，一行為三棱鏡度，以指明鏡筒旋轉(zhuǎn)的角度。兩鏡筒一般可內(nèi)轉(zhuǎn)500、外轉(zhuǎn)400，鏡筒上附有畫片的高度及旋轉(zhuǎn)的刻度，可以上下移動及旋轉(zhuǎn)。

同視機(jī)的主要結(jié)構(gòu)是兩個鏡筒。鏡筒可以圍繞三個軸做各種方向的運動：圍繞垂直軸做內(nèi)收和外展兩個方向的水平運動；圍繞水平軸做上下方向的垂直運動；圍繞矢狀軸做旋轉(zhuǎn)運動。鏡筒做各個方向的運動都是圍繞著眼球旋轉(zhuǎn)中心的位置進(jìn)行的。

鏡筒內(nèi)裝有一個平面反光鏡，與視線呈45度角，這樣能夠使兩只鏡筒分別向左右兩個方向彎曲90度。筒的一端裝有目鏡，另一端裝有畫片，中間安放一只正7個屈光度的球鏡,使畫片置于球鏡的焦點上。病人經(jīng)目鏡看到的畫片好象來自無限遠(yuǎn)，其光線是平行的。

同視機(jī)的兩個臂控制著畫片的水平運動。兩個臂可以單獨運動，也可以用鎖固定以后做集合或外展的異向運動，還可以做平行運動。通過不同旋扭可以使畫片做垂直和旋轉(zhuǎn)運動。醫(yī)生能夠把鏡筒調(diào)到各診斷眼位進(jìn)行檢查。

同視機(jī)檢查的原理是利用兩個鏡筒將兩眼視野分開，通過凸透鏡將物象投射到兩眼視網(wǎng)膜的一定位置上，再通過視中樞傳導(dǎo)到視皮層進(jìn)行分析、加工、整合。如果有雙眼視覺，便可以將分別來自雙眼的物象合二為一?？梢越柚谕暀C(jī)板面的刻度了解患者的斜視度，并對其他一些資料進(jìn)行分析。

機(jī)械照明裝置有三種功能：

1．可以改變照明的強(qiáng)弱，強(qiáng)光是用來做后像法檢查。

2．可產(chǎn)生閃爍刺激：即可自由使單眼照明亮滅，也可使兩眼交替亮滅，同時亮滅的頻率可有數(shù)種。

3．可使Haidinger氏刷正轉(zhuǎn)、倒轉(zhuǎn)，用于治療旁中心注視。

同視機(jī)畫片同視機(jī)畫片共分四類.同時知覺畫片用于檢查雙眼同時知覺，按其畫片的大小不等，按視角的不同又分為3類：旁黃斑畫片：其對應(yīng)的視角是100，能夠投射到旁黃斑區(qū)。黃斑畫片：其對應(yīng)的視角是30—50。中心凹畫片：其對應(yīng)視角是10

融合畫片用于檢查二級雙眼視功能。每張畫片都設(shè)計一個特殊部分稱為控制點?？刂泣c的位置也分別為中心控制點，黃斑控制點和旁黃斑控制點。融合畫片(二級畫片)主要用于融合范圍的檢測及訓(xùn)練,按視角大小分為二級10度、5度、3度畫片。

立體視畫片這類畫片是檢查立體視覺的。每一對畫片的圖案存在水平差異，水平視差被視覺中樞感知會產(chǎn)生深度知覺。較復(fù)雜的畫片看上去會形成不同深度的平面。.立體視畫片包括一般立體視畫片及隨機(jī)點立體視畫片，前者用于立體視的定性測定，后者用于立體視銳度的測定

同視機(jī)檢查法測量他覺斜視角：檢查前戴矯正眼鏡，將一對同時知覺畫片置于左右鏡筒，注視眼鏡筒固定于0o處。然后交替點滅光源，調(diào)整鏡筒至兩眼都不見有眼球移動，斜眼側(cè)鏡筒臂所指的度數(shù)為他覺斜視角。

檢查用畫片：十字畫片，后象畫片，Kappa角畫片等

黑丁格刷(Haidinger刷)是利用視網(wǎng)膜內(nèi)視現(xiàn)象所設(shè)計的，其構(gòu)造是通過一片極化濾過片及深藍(lán)色玻璃，注視時可以看到視野中有兩只三角型的深棕色小刷，患者不能以黃斑中心凹注視，看不到此刷或雖看到但移到視野周邊。

同視機(jī)檢查（一）同視機(jī)檢查常規(guī)了解與雙眼視有關(guān)的一般情況。

．病史：發(fā)病時間和發(fā)病情況。

．檢查視力:交替注視或是單眼注視以及注視性質(zhì)。

．遮蓋試驗：檢查患者是否存在斜視，有無眼外肌麻痹。醫(yī)生分析檢查結(jié)果得出結(jié)論。

當(dāng)病人坐在同視機(jī)前檢查時，我們應(yīng)該知道病人的一般情況，這樣就可以避免出現(xiàn)診斷方面的錯誤。例如：當(dāng)遇到顯斜與隱斜界限不清楚的病人，同視機(jī)檢查發(fā)現(xiàn)這類病人的雙眼視覺嚴(yán)重受損，說明在日常生活中，患者雙眼可能經(jīng)常處于斜視狀態(tài)下。如果醫(yī)生熟悉情況，能夠較好地指導(dǎo)病人進(jìn)行檢查，可以節(jié)省時間，且比較容易發(fā)現(xiàn)異常。

如果醫(yī)生認(rèn)為病人可能存在雙眼視，(例如斜視發(fā)病晚，而且是間歇性的)先做主觀檢查，讓病人推拉同視機(jī)的操縱桿其主觀斜視角與客觀斜視角相吻合，醫(yī)生就可以得出明確的結(jié)論。如果兩個檢查結(jié)果不一致，醫(yī)生應(yīng)該懷疑病人存在異常視網(wǎng)膜對應(yīng)或抑制，記下檢查結(jié)果以便進(jìn)一步檢查分析。

首先調(diào)好患者的下頜拖，額拖，令患者注視目鏡中的畫片，調(diào)整儀器把所有刻度盤的指針都調(diào)到0o，特別要注意垂直和旋轉(zhuǎn)的刻度盤，調(diào)整下頜托的高度，使病人的眼睛正好對準(zhǔn)同視機(jī)的目鏡，也便于醫(yī)生觀察病人的眼球運動。目鏡的距離要等于病人的瞳距，斜視病人的瞳距是雙眼分別處于原在位時的瞳孔距離。兩只鏡筒內(nèi)燈光的亮度應(yīng)該相等或者弱視眼前的燈稍亮一些。

–檢查雙眼視異常的病人要注意，病人的頭位應(yīng)該保持正直，特別是那些平時有代償頭位的病人，更要注意這一點。下頜既不內(nèi)收也不上舉，醫(yī)生要便于觀察病人的角膜映光點。如果眼鏡影響醫(yī)生觀察病人的角膜映光點，可以用拇指稍微向上推眼鏡，必要時可以摘掉眼鏡，把合適的鏡片插入同視機(jī)鏡片槽內(nèi)代替眼鏡。

一眼不能固視畫片，可根據(jù)角膜反射點確定斜視角，這種情況無法排除Kappa角的誤差。

鏡筒上有正7D接目鏡消除其調(diào)節(jié)，所測出結(jié)果為看遠(yuǎn)的斜度心理因素仍可出現(xiàn)近感性輻輳。內(nèi)斜視情況下側(cè)得的度數(shù)比實際度數(shù)要大，外斜視時其度數(shù)要小。

測量自覺斜視角：用同時知覺畫片，將注視眼側(cè)鏡筒固定于0處，被檢者將兩個畫片重合，此時的度數(shù)即為自覺斜視角。如果兩個畫片不能重合時，其表現(xiàn)有兩種情況：一種是只看到一側(cè)畫片，另一種是看到兩個畫片但不能重合。

僅僅單眼注視到畫片，一般有兩種情況，一種可能是由于患者有水平或垂直斜視，目鏡的角度與斜視的角度不一致，另一種可能是單眼抑制。

同時知覺功能檢查：用同時知覺畫片檢查，患者使兩張畫片重疊，這個角度一般是患者的自覺斜角，醫(yī)生判斷患者自覺斜角與他覺斜角是否相同，如果相同，說明患者有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)，如果不同，說明患者沒有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。自覺斜視角與他覺斜視角相差在5度以下者可作為正常。

融合功能的檢查：使用二級畫片，10o畫片用于周邊融合功能檢查，3o畫片可用于中心凹融合功能檢查，測定融合范圍，正常融合范圍：輻輳平均為25o～30o，分開為4o～6o，垂直分開為2△～4△，旋轉(zhuǎn)為15o～25o。

立體視的檢查：有定性檢查及定量檢查，可側(cè)出立體視覺的靈敏度，以秒弧度為單位，度數(shù)越小，靈敏度越高。先用視差較大畫片進(jìn)行檢查，逐漸過渡到視差較小的畫片。

單純水平斜視檢查三個位置，即正前方，左轉(zhuǎn)15o，右轉(zhuǎn)15o，分別記錄二眼注視時的斜度。垂直斜視需要進(jìn)行九個診斷眼位檢查，應(yīng)記錄各注視位的水平、垂直及旋轉(zhuǎn)斜度用井字格表示，

對于麻痹性斜視患者，應(yīng)進(jìn)行九個診斷眼位的檢查，器械上裝有使鏡筒向九個不同注視方向轉(zhuǎn)動的旋鈕，能準(zhǔn)確地檢查出自覺斜角和他覺斜角。依據(jù)同視機(jī)檢查結(jié)果，能識別麻痹肌，還要結(jié)合眼球運動、復(fù)視像、Hess屏等綜合分析，作出合理的診斷。

AC/A檢查：AC/A比率是指引發(fā)調(diào)節(jié)性輻輳的調(diào)節(jié)力與其所誘發(fā)的調(diào)節(jié)性輻輳的三棱鏡度數(shù)的比率，正常值平均為4—6。應(yīng)用一級三度小畫片測定自覺斜視角或他覺斜視角，然后雙眼前均插入-3D鏡片，求出其三棱鏡的差，除以正3D的調(diào)節(jié)，就可以得出其AC/A的值。

視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系的判斷：

(1)正常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角為融合點=他覺斜視角。

(2)企圖正常視網(wǎng)膜對應(yīng)；自覺斜角為交*點=他覺斜視角。

(3)和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜角為0度融合，他覺斜角=異常角

(4)企圖和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)；自覺斜角為0度左右交*，他覺斜角=異常角。

(5)不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)；自覺斜角為融合點，異常角小于他覺斜視角。

(6)企圖不和諧異常視網(wǎng)膜對應(yīng)：自覺斜視角為交*點，異常角小于他覺斜視角。

(7)對應(yīng)缺如：有較大的抑制區(qū)存在，臨床習(xí)慣上稱為到處同側(cè)復(fù)視。

(8)單眼抑制：患者只能看到一側(cè)畫片。

(9)兩套對應(yīng)如有些間歇性外斜控制正位時：融合點+2o=他覺斜角，斜位時表現(xiàn)為對應(yīng)缺如即他覺斜角為到處同側(cè)復(fù)視。

（10）垂直異常對應(yīng)如融合點+2oR/L2o，他覺斜角+2oR/L12o。

同視機(jī)進(jìn)行視網(wǎng)膜對應(yīng)關(guān)系檢查時需要注意以下幾點：

A：自覺斜視角與他覺斜視角的輕度差異，不能認(rèn)為時異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，至少相差5度才有意義。

還有幾種情況必須與異常對應(yīng)加以區(qū)別。其中有人自覺斜視角經(jīng)常有變化；注視不穩(wěn)定；固視分離；合并垂直斜位之間歇性外斜視等均可表現(xiàn)為自覺斜視角與他覺斜視角不同。但如果在患者聲稱二像重合時，馬上與他覺斜視角對比注意二者是否一致。如果一致則為斜視角的變化，并不是異常網(wǎng)膜對應(yīng)。

B：最好選擇黃斑中心凹型同時知覺畫片。但在試對應(yīng)時應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜。C：融合點是一個點，但交*點往往是一個小的區(qū)間。D：垂直異常對應(yīng)雖然少見，但可以遇到。

應(yīng)用十字畫片檢查十字畫片又稱隱斜畫片可以準(zhǔn)確記錄出患者的旋轉(zhuǎn)、垂直及水平斜度，特別是能查出旋轉(zhuǎn)斜視度，為診斷和治療提供幫助。

B：最好選擇黃斑中心凹型同時知覺畫片。但在試對應(yīng)時應(yīng)選用大小適當(dāng)為斜眼所能看清的畫片為宜。C：融合點是一個點，但交*點往往是一個小的區(qū)間。D：垂直異常對應(yīng)雖然少見，但可以遇到。

Kappa角畫片的應(yīng)用畫片上有字母和數(shù)字(EDCBA012345)，0位于畫片的中央。讓病人一只眼依次注視數(shù)字或字母，直到該眼的角膜映光點準(zhǔn)確地位于瞳孔中央為止，這時既是Kappa角的度數(shù)。角膜反光點位于角膜中央的鼻側(cè)，稱為正Kappa角，反之位于顳側(cè)稱為負(fù)Kappa角。

后像法檢查：可判定網(wǎng)膜對應(yīng)情況

后像為分別照射兩眼黃斑部形成的后像，所以可不受機(jī)動性抑制影響，有正常視網(wǎng)膜對應(yīng)時，后像與斜位無關(guān)，呈十字交*，后像檢查的結(jié)果與日常生活中的雙眼視覺也不盡相同。用后像畫片，打開后像燈，兩只眼分別照射。開始先出現(xiàn)正后像，然后出現(xiàn)負(fù)后像。

假設(shè)右眼產(chǎn)生的是水平后像，左眼產(chǎn)生的是垂直后像，檢查結(jié)果常見有以下幾種

黑丁格刷檢查法：兩個黑丁格刷同時以相反的方向，相同的速度轉(zhuǎn)動，因為他們都能投射到黃斑部，如兩個黑丁格刷重疊，這種情況證明視網(wǎng)膜對應(yīng)正常，

用同視機(jī)做治療用同視機(jī)做治療主要是脫抑制建立同時知覺，糾正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，增進(jìn)融合能力。視功能矯正的內(nèi)容包括：脫掉斜視眼的抑制狀態(tài)；擴(kuò)大融合范圍；矯正異常視網(wǎng)膜對應(yīng)等。

同視機(jī)訓(xùn)練方法劃分為兩類：一類閃爍刺激法，亮度不斷變化；另一類是動態(tài)刺激法，畫片不斷運動。

閃爍刺激法選用同時知覺畫片，把兩側(cè)鏡筒擺在客觀斜視角上，使兩鏡筒燈光亮度不斷變化，交替點滅或同時點滅。自動閃爍頻率開始較低，以后逐漸提高。抑制眼前的畫片亮度應(yīng)該比對側(cè)眼高一些，點滅方式可以交替使用，也可單獨使用。反復(fù)訓(xùn)練能獲得同時知覺。

動態(tài)刺激法方法包括捕捉法、進(jìn)出法、側(cè)向運動法和融合功能訓(xùn)練。捕捉法：醫(yī)生操縱拖拉機(jī)，病人操縱畫片是房子。醫(yī)生稍微移動鏡筒，拖拉機(jī)開出房子，患者再把拖拉機(jī)放入房子。反復(fù)訓(xùn)練，同時視功能逐漸恢復(fù)。

進(jìn)出法：把兩鏡筒放在客觀斜視角上，患者健眼注視獅子，一側(cè)鏡筒固定，移動另一側(cè)鏡筒，把獅子放出籠子后再放入，重復(fù)進(jìn)行。視功能逐漸改善。

側(cè)向運動法：在客觀斜視角放上兩張畫片融合把同視機(jī)鎖住，中央開關(guān)打開，使兩個鏡筒能夠左右方向做平行運動?；颊咴诒３秩诤系那闆r下追隨鏡筒做共同性運，這樣既訓(xùn)練融合功能，也能訓(xùn)練雙眼協(xié)調(diào)的共同性運動。

融合功能訓(xùn)練：進(jìn)行融合功能訓(xùn)練，開始選用較大的畫片，輻輳訓(xùn)練：畫片融合以后，把兩側(cè)鏡筒鎖住，中央開關(guān)也鎖住，使鏡筒做慢速的輻輳運動，兩只眼也隨之做輻輳運動，這樣重復(fù)訓(xùn)練，集合性融合范圍會不斷擴(kuò)大。在同視機(jī)上可以加1~3個屈光度的負(fù)鏡片，提高訓(xùn)練效果。

散開訓(xùn)練：散開訓(xùn)練也是擴(kuò)大融合范圍的訓(xùn)練手段，但是散開訓(xùn)練比較困難。讓鏡筒做散開運動，雙眼集中注視畫片，直到兩畫片分開為止，反復(fù)訓(xùn)練，鞏固兩眼中心凹的融合能力，擴(kuò)大運動性融合范圍。

進(jìn)行上述黃斑刺激和中心凹刺激，黃斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。原先是單眼抑制或是異常視網(wǎng)膜對應(yīng)，恢復(fù)過程是相似，利用同視機(jī)治療的方法也沒有多大區(qū)別。

弱視治療

利用Haidinger刷現(xiàn)象來矯治旁中心注視性弱視，由于黃斑部存在有特殊排列的Honle纖維，通過此刷可以看到以注視點為中心直交的棕色毛刷樣內(nèi)視現(xiàn)象

用弱視眼注視旋轉(zhuǎn)的毛刷和圖形視標(biāo)

努力使光刷中心移至圖形視標(biāo)中央部，

消除旁中心注視，建立中心凹注視。

適用于旁中心注視點在中心注視以外30范圍內(nèi)，5~80以外的旁中心注視點辨別不出Haidinger刷。