滴眼液中的防腐劑對(duì)淚膜和眼表上皮細(xì)胞的毒性是醫(yī)源性眼表疾病的重要病因。

眼表包含那些組織？

瞼緣、瞼球結(jié)膜、淚膜、角膜、角膜緣

淚膜與角膜上皮

淚膜的粘蛋白層

淚膜的粘蛋白層（多糖包被+粘蛋白）的透射電鏡照片（10000×）

插圖顯示淚膜粘蛋白層與鱗狀上皮細(xì)胞微絨毛的互動(dòng)關(guān)系。

S為鱗狀上皮細(xì)胞，W為翼狀細(xì)胞。箭頭=閉鎖小帶緊密連接和黏著小帶緊密連接。

角膜上皮與上皮基底膜

角膜上皮有5-7層細(xì)胞。

只有基底細(xì)胞和角膜緣干細(xì)胞具有分裂增殖能力。

上皮基底膜由基底細(xì)胞分泌，胎兒期即已形成，其分泌力終極一生，唯成年后分泌力降低。

上皮基底膜主要為Ⅳ型膠原，組成成分為纖維連接蛋白和纖維蛋白。

上皮基底膜受損者易致復(fù)發(fā)性上皮糜爛。

角膜緣干細(xì)胞分裂增殖基底細(xì)胞逐漸向心向表面遷移

基底上皮細(xì)胞不斷地得到坐落在角膜緣的上皮干細(xì)胞的補(bǔ)充。

基底上皮細(xì)胞正從邊緣向角膜中央遷移。

基底上皮細(xì)胞有絲分裂，子細(xì)胞進(jìn)入上皮前層并不斷上升，直到最終從表面脫落在淚膜中。

維持角膜上皮的XYZ理論

X+Y=Z。X_為基底細(xì)胞增殖，Y_細(xì)胞的向心性遷移，Z_最表面脫落到淚膜的上皮細(xì)胞。

處于愈合狀態(tài)的角膜上皮，鱗狀細(xì)胞在不斷脫落進(jìn)入淚膜。據(jù)估計(jì)，所有的角膜上皮細(xì)胞層每7-10天更新一次。

基底細(xì)胞分裂為兩個(gè)子細(xì)胞翼狀細(xì)胞，最終分化為鱗狀上皮細(xì)胞。連續(xù)的增殖、向中央和表面遷移，脫落促進(jìn)增殖，維持50μm厚度上皮面的微妙平衡。

眼瞼平均每7秒眨眼一次，最表面的細(xì)胞在眨眼過程中脫落進(jìn)淚膜。

Vogt柵欄區(qū)

角膜緣干細(xì)胞分裂增殖后的遷移走向

A．干細(xì)胞龕和SC的分化：從角膜緣向中央的遷移。

B．展示坐落在角膜緣柵欄區(qū)的干細(xì)胞（箭頭）

前彈力膜（Bowman’s膜）

是一層無細(xì)胞的無定向排列的膠原纖維和氨基葡聚糖介質(zhì)構(gòu)成的薄膜，厚度10-16μm。

位于上皮基底膜的下方，是角膜基質(zhì)的一個(gè)特殊層次。

構(gòu)成它的膠原纖維在胎兒時(shí)期合成，出生后如受損傷，缺損部位將被上皮細(xì)胞或瘢痕組織所填充。

前彈力膜對(duì)角膜面有某種定型作用，所以要想通過在基質(zhì)內(nèi)插入鏡片來改變角膜前表面的曲率是相當(dāng)困難的。

角膜前后基質(zhì)小板排列的差異

前1/3基質(zhì)板層臨床上稱之為淺層基質(zhì)。

后2/3基質(zhì)板層，直到后彈力膜表面，稱之為深層基質(zhì)。

與淺層基質(zhì)相比，深層基質(zhì)小板排列更加平行，有利于手術(shù)剖切。

新發(fā)現(xiàn)的角膜Dua’s層

Dua等在后彈力膜前發(fā)現(xiàn)了一層以前沒有檢測到的角膜無細(xì)胞組織層，厚度約15?m。

其解剖位置在角膜基質(zhì)與后彈力膜之間。盡管這一層膜很薄，但很堅(jiān)強(qiáng)、而且不透空氣。足以承受高達(dá)200kPa的壓力。Dua等認(rèn)為在實(shí)施深板層移植剖切板層的過程中，如果能將氣泡注入Dua層之下，將有可能減少后彈力膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。他還猜測，圓錐角膜造成的突發(fā)性角膜水腫，可能是該層組織撕裂造成的結(jié)果。

筆者認(rèn)為顯微手術(shù)中使用的定深鉆石刀，最高精度雖然能夠達(dá)到10?m，但此膜如何與基質(zhì)層、后彈力膜分開？

它的生物學(xué)和機(jī)械應(yīng)力特性，與后彈力膜有何異同？筆者同意另一些科學(xué)家的看法，對(duì)這層膜的發(fā)現(xiàn)意義還需要時(shí)間和學(xué)界的確認(rèn)。

角膜后彈力膜的解剖位置

后彈力膜的組織結(jié)構(gòu)

全厚后彈力膜外觀

全厚后彈力膜外觀。其頂部可見基質(zhì)膠原（C）與角膜基質(zhì)細(xì)胞（F）。

底部可見內(nèi)皮細(xì)胞（E）。

大框指示100nm的間隔膠原的前帶狀區(qū)。

小框?yàn)闊o定形后部非帶狀區(qū)，偶爾可見病灶。

箭頭指向內(nèi)皮基底膜空泡。

后彈力膜的組織結(jié)構(gòu)

后彈力膜由前部的帶狀區(qū)（箭頭）和后部顆粒狀外觀的非帶狀區(qū)（DM）兩部分組成；起內(nèi)皮層基底膜的作用。

前部帶狀區(qū)在妊娠五個(gè)月的胎兒時(shí)期就已經(jīng)出現(xiàn)，是為胎生層。厚度終生保持不變，平均2-3μm；后部非帶狀區(qū)是出生以后由內(nèi)皮細(xì)胞分泌形成，隨著年齡的增長其厚度也逐漸增加，增厚的速度平均為每十年增厚2μm，到80歲時(shí)達(dá)到10μm以上。

這就是為何先天性青光眼（牛眼、水眼）有典型的后彈力膜斷裂，而成人閉角性青光眼急性發(fā)作時(shí)即使眼壓高達(dá)80mmHg以上，仍然沒有后彈力膜斷裂體征的癥結(jié)所在。

后彈力膜的解剖生理特性

全厚后彈力膜外觀。頂部為基質(zhì)膠原（C）與角膜基質(zhì)細(xì)胞（F）。底部可見內(nèi)皮細(xì)胞（E）。大框指示100nm的間隔膠原的前帶狀區(qū)。小框?yàn)闊o定形后部非帶狀區(qū)，箭頭指向內(nèi)皮基底膜空泡。

后彈力膜的原纖維結(jié)構(gòu)均勻一致且富于彈性，易發(fā)生皺褶和膨隆。

對(duì)細(xì)菌和白細(xì)胞有很強(qiáng)的抗力，也比基質(zhì)對(duì)蛋白溶酶具有更強(qiáng)抵抗力，故在潰瘍穿孔以前每出現(xiàn)后彈力膜膨隆。

細(xì)菌和新生血管無法穿透，故細(xì)菌性潰瘍引發(fā)的前房積膿多為反應(yīng)性，不是眼球摘除的指征。

絲狀真菌的菌絲能夠穿越進(jìn)入前房，故一般不主張對(duì)真菌性潰瘍實(shí)施治療性板層角膜移植。

菌絲穿透后彈力膜進(jìn)入前房

絲狀真菌的菌絲能夠穿越進(jìn)入前房，故一般不主張對(duì)真菌性潰瘍實(shí)施治療性板層角膜移植。

左圖中5指示真菌菌絲已經(jīng)穿透后彈力膜進(jìn)入前房。

角膜內(nèi)皮屏障和“泵”的作用

常態(tài)下，維持其透明度和厚度，房水進(jìn)入角膜的泄漏率等于從基質(zhì)“泵”回的房水率。

內(nèi)皮屏障、緊密連接防止房水進(jìn)入基質(zhì)。

內(nèi)皮“泵”依賴側(cè)膜中Na+/K+ATP酶和Mg++依賴的碳酸氫根酶的作用。“泵”有利于基質(zhì)中的水分回到前房。

機(jī)械和/或化學(xué)損傷、內(nèi)皮病變、鈣離子缺乏、pH、防腐劑均能損害內(nèi)皮屏障和“泵”，使水分漏出率>泵率，造成角膜水腫。

一生中內(nèi)皮細(xì)胞密度下降曲線和細(xì)胞大小的變化

不同密度的角膜內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)型

28歲正常人2800/mm2

角膜移植術(shù)后400/mm2

角膜內(nèi)皮細(xì)胞的解剖生理特性

出生后內(nèi)皮細(xì)胞沒有分裂再生能力，密度隨年齡的增長下降。

損傷后靠鄰近細(xì)胞擴(kuò)展移行修復(fù)創(chuàng)面。

屏障功能和泵功能維持角膜厚度與透明。

700/mm2將導(dǎo)致角膜水腫，1000/mm2是內(nèi)眼手術(shù)臨界值；后板層內(nèi)皮角膜移植是大泡性角膜病變患者康復(fù)的主要術(shù)式。

建議白內(nèi)障專業(yè)醫(yī)生學(xué)會(huì)后板層內(nèi)皮角膜移植。

常見眼表致病因素

含防腐劑的眼藥水

眼球多次手術(shù)

接觸鏡、翼狀胬肉、眼表燒傷

配戴美瞳接觸鏡、假睫毛、紋眼線

感染、炎癥、機(jī)械性外傷和燒傷

眼表腫瘤

學(xué)習(xí)應(yīng)用性生理解剖的臨床意義

滴眼液中的防腐劑對(duì)淚膜和眼表上皮細(xì)胞的毒性是醫(yī)源性眼表疾病的重要病因。

利用小板之間粘多糖吸水膨脹的特性，提高深板層角膜移植術(shù)中剖切到后彈力層的成功率。反復(fù)滴水可使小板間距離增寬，利于板層剖切達(dá)到后彈力膜水平。

新生血管不會(huì)穿透后彈力膜，顯微手術(shù)中能看到移植床新生血管，則意味著移植床還殘留一定的基質(zhì)厚度，剖切深度還沒有達(dá)到后彈力膜理想水平。

單皰角膜基質(zhì)炎的基質(zhì)細(xì)胞比內(nèi)皮細(xì)胞沾有更多病毒抗原。在接近后彈力膜水平的深基質(zhì)病毒抗原沉積最多。力求剖切深度達(dá)到后彈力膜水平，就能最大限度地清除病毒抗原，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率可望降至5%左右。

從內(nèi)皮細(xì)胞密度計(jì)數(shù)規(guī)避內(nèi)眼手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，1000/mm2為內(nèi)眼手術(shù)臨界值。因?yàn)槊芏冉抵?00/mm2以下難以避免角膜水腫。