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改良式360度縫線小梁切開術治療剝脫性青光眼的療效觀察

2018-07-20 來源:協(xié)和眼科資訊  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術存在諸多的術后并發(fā)癥,如濾過泡漏,濾過泡感染,脈絡膜脫離,低眼壓性黃斑病,白內障進展,以及其他不可預知的術后眼內壓變化。Schlemm管手術是比較有價值的青光眼手術,其手術的主要著力點在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過自身房水引流通道的排出量。

 聯(lián)合絲裂霉素C的小梁切除術存在諸多的術后并發(fā)癥,如濾過泡漏,濾過泡感染,淺前房,脈絡膜脫離,低眼壓性黃斑病,白內障進展,以及其他不可預知的術后眼內壓變化。Schlemm管手術(例如小梁切開術,黏小管切開術,schlemm氏管成型術)是比較有價值的青光眼手術,其手術的主要著力點在于解決小梁網(wǎng)流出道的異常高阻力以及提高患者通過自身房水引流通道的排出量。剝脫性青光眼(pseudoexfoliationglaucoma,XFG)的臨床表現(xiàn)及預后都較原發(fā)性開角型青光眼嚴重,其眼壓的升高主要考慮為剝脫物質和/或虹膜色素堆積在小梁網(wǎng)使房水流出阻力增加引起。理論上,360度切開Schlemm管的內口和近小管小梁網(wǎng)組織可以降低前房和Schlemm管之間的壓力差,使房水外流,從而使眼內壓維持在鞏膜靜脈壓水平。改良式360度縫線小梁切開術(suturetrabeculotomy,ST)在原發(fā)性開角型青光眼患者已經(jīng)取得了較滿意的效果。

 
本研究選取15例患者15只患有XFG,且非晚期、未行激光小梁成形術/抗青光眼手術治療的眼作為研究對象,對其進行了最大耐受量的改良式的360度ST,其中,6例患者聯(lián)合進行了白內障超聲乳化摘除術。術后常規(guī)消炎、抗感染治療。手術成功和有效分別被定義為在不聯(lián)合/聯(lián)合用藥的情況下眼內壓控制在21mmHg以下并且下降幅度大于30%,在術后任何時間若眼內壓超過該界限,則認為手術失敗。術后主要觀察指標是術后平均眼內壓(intraocularpressure,IOP),抗青光眼藥物的使用數(shù)量以及手術并發(fā)癥。術后平均隨訪時間為8個月(6-12個月),在術后第六個月時,基線眼壓從術前的聯(lián)合3.26±0.70種藥物情況下的27.53±9.38毫米汞柱下降至術后聯(lián)合0.20±0.56種藥物情況下的12.86±2.72毫米汞柱。平均術前和術后最佳矯正視力(logMAR)分別為0.87±0.91和0.65±0.73,二者沒有統(tǒng)計學意義。在術后3個月和6個月的隨診中,手術的成功率和有效率均為77%和100%。在所有患者中,Schlemm管均被全部切開。并發(fā)癥方面所有患者均出現(xiàn)了前房積血,3例患者出現(xiàn)術中虹膜脫出,1例患者出現(xiàn)眼壓的升高瞬間,2例患者出現(xiàn)了虹膜后粘連,1例患者出現(xiàn)了周邊虹膜前粘連。根據(jù)這項前瞻性研究結果,改良式360度ST對于XFG患者似乎是一個有價值的手術治療方式,然而術中聯(lián)合超聲乳化并沒有使眼內壓進一步降低的趨勢。對其遠程副作用和長期降眼壓效果尚需進一步探索。
 
圖1:OCT顯示小梁切開的裂隙(白色箭號)和外翻的小梁切開的邊緣(白色箭頭)。
 
原文:
 
Hep?en?F,GülerE,etal.EfficacyofModified360-degreeSutureTrabeculotomyforPseudoexfoliationGlaucoma.JGlaucoma.2015Feb3.[Epubaheadofprint]
 
短評:
 
非濾過泡性抗青光眼手術是抗青光眼手術的持續(xù)性研究熱點。自20世紀90年代,非穿透小梁手術(NPGS)開始盛行,發(fā)展到目前各種小梁切開類手術(小梁消融術、i-Stent植入術)、粘小管類手術(schlemm’s管成形術、schlemm’s管擴張術、schlemm’s管切開術)以及眼內引流術(SOLX脈絡膜上腔引流植入物)。這類手術均盡量避免結膜下的引流發(fā)生,即以不形成濾過泡為特點,其目的是為了最大限度地減少額外的手術創(chuàng)傷以及由此帶來的瘢痕化問題。其中,各種經(jīng)內路的植入物手術及內路消融手術由于操作簡便、創(chuàng)傷較小,因此也被稱為微創(chuàng)青光眼手術(MinimallyInvasiveGlaucomaSurgery,MIGS)。
 
本研究所采用的360°縫線小梁切開術與schlemm’s管類手術類似,而術中的部分步驟與NPGS相同。與其它schlemm’s管類手術不同的是采用了縫線全周切開schlemm’s管內壁,理論上更充分地減少小梁前阻力,可以使房水更容易經(jīng)由schlemm’s管到達集合管及房水靜脈。本研究的結果顯示了該手術方式對于XFG這類難治性青光眼具有良好的中期降眼壓效果。該術式的療效與其它類似的研究結果相似甚至更為理想。多數(shù)類似研究結果顯示,通過schlemm’s管手術可以將眼壓降低至mid-teen到high-teen的水平。這類手術除了避免結膜瘢痕化外,還減少了術后淺前房和低眼壓的發(fā)生率。
 
Schlemm’s管類手術尚沒有得到普及基于以下多方面的原因。首先是對于遠期療效的認知:目前的主流觀點認為該類手術不足以將眼壓長期維持在很低(low-teen)的水平,而且仍舊無法完全避免傷口的瘢痕化問題,因此對于晚期青光眼可能仍不能達到足夠的降壓效果。而且傳統(tǒng)的小梁切除手術經(jīng)過近半個世紀的實踐與改進,已經(jīng)得到成熟的運用,成功的手術可以將眼壓長期維持在更低的水平。第二點是對于手術并發(fā)癥的顧慮:schlemm’s管手術的主要術中并發(fā)癥是前房出血,也可能出現(xiàn)縫線或導絲誤入睫狀體脈絡膜上腔;而且該類手術的術后早期高眼壓發(fā)生率較高,對于無法耐受高眼壓的青光眼患者存在風險。不過這些并發(fā)癥多數(shù)不會導致嚴重的遠期損傷。第三點是該類手術需要一定的技巧和學習曲線:schlemm’s管的暴露和打開需要一定技巧,并且不同個體存在解剖學變異,因此并非每個患者都能順利找到schlemm’s管入口并全周擴通。這在一定程度上給手術的成功以及術后的療效預測帶來了不確定性。最后一點是schlemm’s管手術往往需要較為昂貴的導引設備,而這些設備并未在國內普及,也在一方面限制了其在國內的應用。
 
綜上所述,包括360°縫線小梁切開術在內的schlemm’s管類手術具有潛在的良好中遠期療效和更少的并發(fā)癥。由于個體解剖變異以及遠期療效差異較大,需要更大樣本量的研究和更長期的療效觀察。
 
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