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PPV聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)及ABC治療MHRD

2018-07-19 來源:協(xié)和眼科資訊  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離(Macularholeretinaldetachment,MHRD)是高度近視眼威脅視力的最主要的并發(fā)癥之一。MHRD的成因可能與黃斑表面組織的切向牽拉力以及后鞏膜葡萄腫的縱向牽拉力有關(guān),脈絡(luò)膜與RPE的萎縮可能也導(dǎo)致了視網(wǎng)膜與后極部粘附的減弱。MHRD的手術(shù)治療方法包括眼內(nèi)注氣術(shù)、經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)、黃斑扣帶術(shù)以及聯(lián)合術(shù)式。

 黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離(Macularholeretinaldetachment,MHRD)是高度近視眼威脅視力的最主要的并發(fā)癥之一。MHRD的成因可能與黃斑表面組織的切向牽拉力以及后鞏膜葡萄腫的縱向牽拉力有關(guān),脈絡(luò)膜與RPE的萎縮可能也導(dǎo)致了視網(wǎng)膜與后極部粘附的減弱。MHRD的手術(shù)治療方法包括眼內(nèi)注氣術(shù)、經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)、黃斑扣帶術(shù)以及聯(lián)合術(shù)式。其中,最常見的術(shù)式為玻璃體切除聯(lián)合內(nèi)界膜剝除和氣液交換術(shù),同時術(shù)后保持頭低位。該術(shù)式雖然視網(wǎng)膜復(fù)位率可達40%至90%,但黃斑裂孔閉合率低。此外,術(shù)后需保持頭低位1至2周對于患者也較為痛苦。

 
為了提高黃斑裂孔的閉合率,Michalewska等人曾提出內(nèi)界膜(ILM)翻轉(zhuǎn)技術(shù),其可通過激活膠質(zhì)細胞增殖促使裂孔閉合,并表明可提高慢性黃斑裂孔患者的BCVA。而應(yīng)用血液成分促進黃斑裂孔愈合亦有很長歷史。因而上述兩種方法的結(jié)合也許對MHRD的裂孔閉合更為有效。在今年9月的Ophthalmology上,來自臺灣的Chi-ChunLai等人提出使用玻璃體切除、內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)、自體血凝塊(autologousbloodclot,ABC)聯(lián)合氣體填充術(shù)這種改良術(shù)式治療高度近視眼的MHRD,并評估其有效性。
 
該術(shù)式并不特意排出視網(wǎng)膜下液(subretinalfluid,SRF),剝除ILM時先環(huán)形剝除直徑約4個PD的面積,但不使ILM與視網(wǎng)膜完全離斷,保持ILM與MH邊緣的視網(wǎng)膜相連,之后翻轉(zhuǎn)ILM片并填入到MH中(這點與先前報道的使用翻轉(zhuǎn)的ILM覆蓋MH表面不同,作為本術(shù)式的改良之一)。此后將從肘前靜脈抽出的新鮮血液輕柔注射到黃斑表面并覆蓋MH,待血液凝固與填充的ILM一起“塞”住MH后,將上下血管弓間剩余的ILM完全剝除(圖1)。最后使用15%的C3F8行氣液交換。術(shù)后要求患者頭低位1天,并在氣體吸收前避免仰臥位。
 
圖1.玻璃體切除聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)聯(lián)合ABC的手術(shù)過程;(A,B)切除玻璃體后,經(jīng)ICG染色輔助剝起ILM,不要把ILM完全從視網(wǎng)膜上剝離下來,而是與MH邊緣的視網(wǎng)膜保持相連;(C,D,E)將剝起的ILM翻轉(zhuǎn)、塞進MH中;(F)將新鮮自體血輕柔注射到黃斑表面,封住MH。
 
該研究共納入27例高度近視MHRD的患者,術(shù)后隨訪6個月,使用眼底檢查及OCT評估視網(wǎng)膜復(fù)位、黃斑孔閉合等解剖學(xué)預(yù)后,使用BCVA評估功能學(xué)預(yù)后。患者平均年齡59.1±10.6歲,平均眼軸長度29.37±1.92mm。大多數(shù)患者術(shù)后第一天視網(wǎng)膜即復(fù)位,術(shù)后約2周內(nèi)均可見到血凝塊。最終,26只眼(96%)術(shù)后均達到了視網(wǎng)膜復(fù)位及黃斑孔的閉合,1只眼因在術(shù)后3個月時出現(xiàn)由鼻上象限視網(wǎng)膜裂孔所致的RRD進行了第二次玻璃體切除術(shù),術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位。3只眼術(shù)后存在持續(xù)性SRF,其中2只眼分別在術(shù)后第2、第4個月完全吸收,1只眼在第12個月的末次隨訪時SRF仍存在,但較前有所好轉(zhuǎn)。末次隨訪視力較術(shù)前視力相比,18只眼(67%)有提高,7只眼(26%)穩(wěn)定,2只眼(7%)有下降。平均術(shù)前及術(shù)后末次隨訪logMAR視力分別為1.8±0.7及1.3±0.7(P=0.001)。
 
上述結(jié)果證明了使用此種改良術(shù)式治療MHRD的有效性。該術(shù)式除了應(yīng)用血液成分外,另一改良處為翻轉(zhuǎn)ILM后將其填充至MH內(nèi)而不是覆蓋裂孔表面。作者認為該術(shù)式的優(yōu)點在于ILM和血凝塊的混合物可以給膠質(zhì)細胞的增生提供更強的支架,血液中的生長因子亦可促進生長,且翻轉(zhuǎn)的ILM片不易移位。由于一些患者術(shù)后第一天視網(wǎng)膜即復(fù)位,所以對術(shù)后頭低位的要求也可相應(yīng)放松,嚴格頭低位僅1天就夠。另外,術(shù)中不特意排出SRF也有好處,因為從MH排液一方面會損傷中心凹組織,另一方面會增大裂孔直徑。當(dāng)然,該研究仍存在樣本量少、隨訪期短、缺少對照組等不足。
 
(正文所有圖片均來自原文)
 
原文:VitrectomywithInternalLimitingMembraneRepositioningandAutologousBloodforMacularHoleRetinalDetachmentinHighlyMyopicEyes.Ophthalmology.2015Sep;122(9):1889-98.
 
短評:
 
高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離一直是眼底手術(shù)的難點,沒有多年的玻璃體手術(shù)經(jīng)驗一般不太敢做這樣的手術(shù)。一方面這樣的患者內(nèi)界膜剝除很困難,甚至部分患者幾乎不可能完全剝除,另一方面也因為手術(shù)的成功率不高,很多患者裂孔不愈合,最終復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離或者需要孔周進行激光治療。來自臺灣的賴教授結(jié)合了內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)和自體血用來治療高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離,取得了令人興奮的成功率(96%)。但值得注意的是,這個成功率是建立在完成這兩種手術(shù)的基礎(chǔ)之上的,是否所有的高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的患者都能很好的完成內(nèi)界膜翻轉(zhuǎn)還是有疑問的,另外手術(shù)醫(yī)生的技巧也會影響手術(shù)的成功率。
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