對視神經(jīng)炎的過度診斷say No!

2018-07-13 來源：協(xié)和眼科資訊標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：視神經(jīng)炎是神經(jīng)眼科的常見病之一。典型的視神經(jīng)炎常不難診斷。但當(dāng)我們遇到一些少見疾病或沒有詳細(xì)詢問患者病史和進(jìn)行眼部檢查時(shí)，往往不能夠及時(shí)明確病因，這就造成了視神經(jīng)炎的過度診斷。視神經(jīng)炎過度診斷的后果，一是貽誤治療時(shí)機(jī)，二是錯(cuò)誤的應(yīng)用了大劑量激素沖擊治療，給患者的身體帶來了一定的損害。

我們分享了幾個(gè)很有趣的視神經(jīng)病變誤診誤治的病例，診斷錯(cuò)誤是醫(yī)療差錯(cuò)的重要來源，需引起我們的重視，今天小編也來給大家分享一篇介紹視神經(jīng)炎過度診斷的文章。

背景介紹

視神經(jīng)炎是一種急性炎性脫髓鞘性視神經(jīng)病，可獨(dú)立發(fā)生或與其他疾病并發(fā)（如多發(fā)性硬化或視神經(jīng)脊髓炎）。典型的視神經(jīng)炎表現(xiàn)為急性／亞急性中心視力喪失，眼球運(yùn)動(dòng)疼痛和色覺障礙。診斷主要依據(jù)臨床癥狀、病程和檢查結(jié)果，如異常的視力、特征性視野缺損、色覺障礙和瞳孔RAPD。神經(jīng)影像學(xué)如MRI可能支持診斷；可能存在視盤水腫，但不是診斷必需的證據(jù)；2/3的患者炎癥位于球后；激素沖擊治療可以加速視力恢復(fù)；此外MRI或腰椎穿刺診斷可以用以評判疾病進(jìn)展到MS的風(fēng)險(xiǎn)。

在許多情況下，診斷錯(cuò)誤并不反映知識的差距，而是推理錯(cuò)誤或認(rèn)知偏差。以往報(bào)道的視神經(jīng)炎患者過度診斷率為9％-37％。病人的過度診斷可能導(dǎo)致不必要的檢查、治療，以及時(shí)間和經(jīng)濟(jì)損失。

研究目的

本研究旨在評估急性視神經(jīng)炎過度診斷的發(fā)生率和特征性因素，確定最有可能誤認(rèn)為視神經(jīng)炎的診斷，并確定評估視神經(jīng)炎的常見缺陷，以改善診斷過程并最大限度地減少診治錯(cuò)誤。

研究方法

本研究是一項(xiàng)回顧性研究，納入2014年1月至2016年10月在美國大學(xué)眼科與視覺科學(xué)高級醫(yī)學(xué)眼科中心神經(jīng)眼科門診就診的122例新診急性視神經(jīng)炎患者。視神經(jīng)炎的診斷從醫(yī)療記錄中提取，并且由神經(jīng)眼科醫(yī)師通過病史、視神經(jīng)功能檢查（包括視力、色覺、RAPD）、視野、眼底檢查和MRI確證。

研究結(jié)果：

122名納入視神經(jīng)炎患者中，49名（40.2％;95％CI，31.4?49.4）最終被診斷為視神經(jīng)炎，73名（59.8％;95％CI，50.6?68.6）其實(shí)并沒有視神經(jīng)炎。

討論：

表3詳細(xì)列出了被誤診為視神經(jīng)炎的患者的病因，共73例。最常見被誤診疾病是伴有眼痛或視覺癥狀的原發(fā)性頭痛（22％）。其他包括功能性視力喪失（19％）、其他視神經(jīng)病變（16％），特別是NAION和視網(wǎng)膜病變，如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎，CRAO，AZOOR、先天性椎間盤異常（4％）和視神經(jīng)鞘膜腦膜瘤（4％）。

表4詳細(xì)列出了根據(jù)DEER標(biāo)準(zhǔn)分配的診斷錯(cuò)誤。

最常見的診斷錯(cuò)誤類型是未能明確病史中的關(guān)鍵因素（33％），包括未能發(fā)現(xiàn)視力喪失是陳舊性的、反復(fù)的或孤立的事件，以及雙側(cè)的。眼痛的癥狀雖可疑，但特別是不伴視力喪失的眼痛，也可能由頭痛引起。眼球運(yùn)動(dòng)痛是視神經(jīng)炎的非特異性臨床特征，不應(yīng)權(quán)重過度。未能對病史進(jìn)行判定，還包括過度依賴已知的MS診斷或既往視神經(jīng)炎病史。其次是未能準(zhǔn)確鑒別診斷（32％），包括常見病如NAION或功能性視力喪失；以及罕見病如神經(jīng)視網(wǎng)膜炎或視神經(jīng)鞘膜腦瘤。再次是未能準(zhǔn)確分析體格檢查發(fā)現(xiàn)（21％），RAPD陽性與視神經(jīng)炎診斷密切相關(guān)。視盤顏色的判斷是主觀的，不應(yīng)過度權(quán)重，特別是在檢查結(jié)果正常的情況下。最后還有15%的診斷錯(cuò)誤是由于對檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤造成的，最常見于MRI報(bào)告錯(cuò)誤。

結(jié)論及現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義

這項(xiàng)研究的主要目的是找出可能導(dǎo)致視神經(jīng)炎誤診的陷阱或認(rèn)知偏差，以幫助醫(yī)生避免類似的診斷錯(cuò)誤和不必要的檢查或治療，如腰椎穿刺，MRI或大劑量類固醇治療。本研究中，急性視神經(jīng)炎患者的過度診斷率近60％，高于文獻(xiàn)報(bào)道。過度診斷最常見的原因是由于在獲取病史以及鑒別診斷方面的錯(cuò)誤。在臨床工作中應(yīng)詳細(xì)詢問病史，特別強(qiáng)調(diào)癥狀的時(shí)間發(fā)展過程，疼痛和視力喪失的時(shí)間過程對于診斷尤為重要。仔細(xì)鑒別診斷，如頭痛，NAION，功能性視力下降等，避免過早下“視神經(jīng)炎”的定論。注意除非雙側(cè)視神經(jīng)受累，否則RAPD陰性嚴(yán)重不支持急性視神經(jīng)炎的診斷。幾乎在所有真性視神經(jīng)炎病例中都應(yīng)該在MRI中看到T2高信號和/或視神經(jīng)的增強(qiáng)。綜上所述，我們眼科醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)以為戒，從而避免對視神經(jīng)炎的過度診斷。

參考文獻(xiàn)

Stunkel,L.,Kung,N.H.,Wilson,B.,McClelland,C.M.&VanStavern,G.P.IncidenceandCausesofOverdiagnosisofOpticNeuritis.JAMAOphthalmol,doi:10.1001/jamaophthalmol.2017.5470(2017).

短評：

視神經(jīng)炎是神經(jīng)眼科的常見病之一。典型的視神經(jīng)炎常不難診斷。但當(dāng)我們遇到一些少見疾病或沒有詳細(xì)詢問患者病史和進(jìn)行眼部檢查時(shí)，往往不能夠及時(shí)明確病因，這就造成了視神經(jīng)炎的過度診斷。視神經(jīng)炎過度診斷的后果，一是貽誤治療時(shí)機(jī)，二是錯(cuò)誤的應(yīng)用了大劑量激素沖擊治療，給患者的身體帶來了一定的損害。臨床中的難點(diǎn)在于患者的視力急劇下降，但各種輔助檢查不能夠及時(shí)完成，給臨床醫(yī)生的綜合判斷帶來困難。在這種情況下，我們要更加注意患者的病史和體征。正如文中所訴，RAPD陽性是診斷視神經(jīng)炎的必要體征，另外，病史中有眼球轉(zhuǎn)動(dòng)痛、眼前閃光感、色覺變化也須重視。對于有中心或旁中心暗點(diǎn)的患者一定要注意黃斑結(jié)構(gòu)的檢查，部分患者是由于黃斑病變造成，尤其是青年患者要想到中漿的可能。另外一部分誤診病因本文中并未提到，那就是遺傳類疾病。比如leber遺傳性視神經(jīng)病變。這類疾病的誤診并不少見?？傊窠?jīng)眼科疾病的診斷較其他眼科疾病相對困難，需要臨床醫(yī)生仔細(xì)詢問病史、重視細(xì)節(jié)和輔助檢查，盡量減少耽誤治療或過度治療的錯(cuò)誤。

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