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早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南

2018-04-17 來源:眼科學(xué)大查房  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:ROP是低體重早產(chǎn)兒中發(fā)生視網(wǎng)膜發(fā)育病變的病理過程,可進展為牽引性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致功能性或完全失明。

 美國兒科學(xué)會(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)發(fā)布對早產(chǎn)兒進行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(retinopathyofprematurity,ROP)篩查的政策聲明,其是對2006年發(fā)布的早產(chǎn)兒ROP篩查聲明的更新,在有效檢測和治療ROP的基礎(chǔ)上,指出進行首次檢查的時間和隨后再次進行檢查的間隔。相關(guān)內(nèi)容于2013年1月發(fā)表在Pediatrics雜志上。

 
ROP是低體重早產(chǎn)兒中發(fā)生視網(wǎng)膜發(fā)育病變的病理過程,可進展為牽引性視網(wǎng)膜脫離,導(dǎo)致功能性或完全失明。周邊部視網(wǎng)膜冷凍療法(冷凍消融不成熟的、無血管的周邊部視網(wǎng)膜),被證明可有效降低超過50%的閾值ROP(被定義為形態(tài)學(xué)改變)的不良轉(zhuǎn)歸。激光光凝術(shù)用于周邊部視網(wǎng)膜消融的療效同樣較好,且應(yīng)用更廣。最新研究證明,其治療高危閾前ROP有效,并由此產(chǎn)生新的治療指征。由于ROP進展的連續(xù)性質(zhì),需要由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師使用雙目鏡間接檢眼鏡在適當(dāng)?shù)臅r間對有風(fēng)險的早產(chǎn)兒進行檢查,以在其發(fā)生永久性損害前檢測ROP病變。
 
該指南總結(jié)在有風(fēng)險早產(chǎn)兒中進行ROP篩查的原則。進行ROP篩查的目的為確定可從治療獲益的嬰兒,并提供進行未來篩查和治療干預(yù)時間。由于未經(jīng)檢查的ROP可導(dǎo)致永久性失明,及時對所有有風(fēng)險的嬰兒進行篩查很重要。需要指出的是,其他組織可能有不同的篩查參數(shù),此外,盡管適時進行檢查和治療,少數(shù)有風(fēng)險的嬰兒仍出現(xiàn)不良轉(zhuǎn)歸。

建議
 
①對于出生體重≤1500g或孕齡≤30周(由新生兒學(xué)專家定義)的嬰兒,以及出生時體重為1500~2000g或孕齡>30周的臨床過程不穩(wěn)定的嬰兒,包括需要心臟呼吸支持以及兒科醫(yī)師或新生兒學(xué)專家認為具有高ROP風(fēng)險的嬰兒,應(yīng)該使用聯(lián)合眼瞼窺鏡和鞏膜凹入法(如果需要)的雙目間接檢眼鏡對其進行散瞳后視網(wǎng)膜篩查,以檢測ROP。進行檢查時應(yīng)滴入足夠的散瞳劑以確??沙浞謾z查眼底,如果瞳孔未散大,應(yīng)在滴入大量散瞳劑時予以護理,因為晚期ROP患者可出現(xiàn)散瞳不良,而滴入大劑量散瞳劑會嚴重影響嬰兒的全身狀況。應(yīng)使用無菌器械進行檢查,以避免可能的傳染性病原體交叉感染。如果可明確表明雙眼視網(wǎng)膜已完全血管化,進行一次檢查即可??墒褂镁植柯樽硭?,如丙美卡因,對雙眼進行預(yù)處理,盡力將檢查的不舒適及全身效應(yīng)減到最低,也可考慮使用嬰兒吮吸用假奶頭、含服蔗糖等。
 
②早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜檢查應(yīng)由知識和經(jīng)驗豐富、足以準(zhǔn)確測定ROP位置及隨后視網(wǎng)膜病變的眼科醫(yī)師進行,檢查時采用修訂的ROP國際分類法對視網(wǎng)膜發(fā)育狀況進行分區(qū)與分期、圖解和記錄。
 
③應(yīng)根據(jù)嬰兒的矯正胎齡(出生時孕齡+出生后年齡)進行急性期ROP篩查。與出生后年齡相比,嚴重ROP發(fā)作與矯正胎齡的相關(guān)性更顯著,即越早出生的嬰兒,發(fā)生嚴重ROP的時間越晚。該觀點已在制定篩查計劃時被采用。首次進行眼科檢查的時間(見表)基于矯正胎齡和出生后年齡,以在ROP進展至足夠嚴重導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離前進行檢測,同時將潛在創(chuàng)傷性檢查次數(shù)減至最少。表中提供的檢測ROP的時間具有99%的可信度,但應(yīng)認識到,對于出生時孕齡<25周的嬰兒,應(yīng)根據(jù)并存癥嚴重程度考慮盡早進行篩查[在出生后年齡6周,甚至在矯正胎齡小于31周時,以盡早測定和治療急進性后級部ROP(ROP的一種嚴重類型,表現(xiàn)為迅速進展至晚期),其更可能在極高危嬰兒中發(fā)生]。
 
④建議由眼科醫(yī)師依據(jù)首次檢查中嬰兒的視網(wǎng)膜國際分類結(jié)果(見圖)進行隨訪檢查。
 
≤1周隨訪
 
不成熟的血管生成:Ⅰ區(qū)——無ROP;
 
不成熟視網(wǎng)膜延伸進入后極部Ⅱ區(qū),接近Ⅰ區(qū)邊界;
 
1期或2期ROP:Ⅰ區(qū);
 
3期ROP:Ⅱ區(qū);
 
出現(xiàn)或疑似出現(xiàn)急進性后極部ROP
 
1~2周隨訪
 
不成熟的血管生成;后極部Ⅱ區(qū);
 
2期ROP:Ⅱ區(qū);
 
明確的急進性ROP:Ⅰ區(qū)
 
2周隨訪
 
1期ROP:Ⅱ區(qū);
 
不成熟的血管生成:Ⅱ區(qū)——無ROP;
 
明確的急進性ROP:Ⅱ區(qū)
 
2~3周隨訪
 
1期或2期ROP:Ⅲ區(qū);
 
進展性ROP:Ⅲ區(qū)
 
⑤應(yīng)依據(jù)嬰兒年齡和視網(wǎng)膜檢眼鏡檢查結(jié)果決定是否終止檢查,提示可終止檢查的結(jié)果包括:
 
Ⅲ區(qū)視網(wǎng)膜血管生成且之前無Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)ROP(如果檢查者對區(qū)有疑問,或矯正胎齡小于35周,可能需要進行確定性檢查);
 
視網(wǎng)膜血管生成完全,360°接近視網(wǎng)膜鋸齒緣,即為成熟視網(wǎng)膜中血管生成末梢與視網(wǎng)膜鋸齒緣的正常距離。該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)被用于所有僅使用貝伐珠單抗治療ROP的嬰兒。
 
矯正胎齡為50周,以及未出現(xiàn)閾前疾?。ǘx為Ⅱ區(qū)3期ROP,所有Ⅰ區(qū)ROP)或ROP惡化;
 
ROP復(fù)發(fā)(必須予以護理,以確保不會未出現(xiàn)可在Ⅱ區(qū)或Ⅲ區(qū)復(fù)活及進展的異常維管組織)。
 
⑥應(yīng)用數(shù)字技術(shù)對視網(wǎng)膜成像,并尋找遠程診斷是進行ROP篩查的發(fā)展技術(shù),但目前尚無關(guān)于廣域數(shù)字成像聯(lián)合遠程診斷對雙目間接檢眼鏡檢查轉(zhuǎn)歸的比較。采用遠程ROP篩查方法應(yīng)至少遵循先前指南提出的篩查時間及其他建議,也可能需要調(diào)整篩查方案,以勻出額外時間解決溝通、成像、傳送或其他邏輯問題。成像及其診斷應(yīng)被合并保存為醫(yī)療檔案。同時也建議,對于有ROP風(fēng)險的嬰兒,在治療或終止急性期ROP篩查前,至少進行一次間接檢眼鏡檢查。
 
數(shù)字成像需要技巧、經(jīng)驗、實踐、對嬰兒眼睛的大致了解,以及理想上來說對ROP病理生理學(xué)的了解(分區(qū)、分期等)。遠程ROP診斷者不僅需要ROP專業(yè)知識,也需要了解到靜態(tài)圖像的缺陷,同時必須予以特別護理,以在預(yù)定時間內(nèi)安排由于該缺陷可能需要的更多次成像。遠程診斷者必須給出隨訪期進行成像和檢眼鏡檢查的時間及方法。
 
數(shù)字化視網(wǎng)膜成像可客觀展示視網(wǎng)膜發(fā)育狀況,并可用于對新生兒重癥監(jiān)護治療病房(NICU)中醫(yī)務(wù)人員和嬰兒父母進行檢查結(jié)果教學(xué)。
 
包括遠程成像診斷在內(nèi)的ROP護理需要新生兒專家、成像者和眼科醫(yī)師的密切合作。對于所有ROP篩查程序,都必須事先將每個個體的特定責(zé)任形成書面方案,這樣重復(fù)成像和(或)確定性檢查以及所需的治療可以按時進行。
 
⑦Ⅰ區(qū)或Ⅱ區(qū)出現(xiàn)附加疾病(定義為≥2個象限的后極部視網(wǎng)膜血管異常擴張和扭曲或異常程度超出參考圖像所示),提示應(yīng)適當(dāng)進行周邊部消融,而不是繼續(xù)觀察。

出現(xiàn)下列情況,應(yīng)進行治療:
 
Ⅰ區(qū)ROP:任意期伴附加疾病;
 
Ⅰ區(qū)ROP:3期不伴附加疾?。?/div>
 
Ⅱ區(qū):2期或3期伴附加疾病
 
⑧早產(chǎn)兒眼科護理醫(yī)師應(yīng)該認識到,需要考慮進行灼燒治療的視網(wǎng)膜情況是根據(jù)ROP早期治療隨機試驗結(jié)果修正而成。“閾值ROP”是ROP冷凍治療試驗中定義的特定形態(tài)學(xué)改變,不再指應(yīng)該考慮進行治療中最不嚴重的ROP,目前被歸入1型ROP。
 
與觀察相比,灼燒治療對某些等級的高危閾值前病變療效好。必須予以特殊護理以測定病變所在區(qū),修訂的ROP國際分類法指出如何使用屈光鏡和雙目間接檢眼鏡確定Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)病變。如果可能,治療應(yīng)在確定為可治療病變后72h內(nèi)完成,以最小化視網(wǎng)膜脫離風(fēng)險。建議在治療后3~7d內(nèi)進行隨訪,以確保不必對未進行灼燒治療的區(qū)域進行額外治療。
 
⑨最近發(fā)表的研究表明,對于3+期ROP嬰兒,與常規(guī)激光治療相比,玻璃體腔注射貝伐珠單抗單一療法對Ⅰ區(qū),而不是Ⅱ區(qū)疾病,顯著有益。玻璃體腔注射貝伐珠單抗治療后周邊部視網(wǎng)膜血管發(fā)育正常,而激光治療對周邊部視網(wǎng)膜造成明顯的永久性損害,盡管已發(fā)表研究顯示其僅與中度視野喪失相關(guān)。但由于樣本量小,不足以評估玻璃體腔注射貝伐珠單抗治療的安全性及其對大腦和其他組織發(fā)育的影響。應(yīng)考慮對區(qū)3+期的ROP嬰兒進行玻璃體腔貝伐珠單抗治療。在獲得知情同意后進行治療很重要,因為尚未解決劑量、給藥時間、安全性、視力轉(zhuǎn)歸及其他長期影響等問題。對于接受貝伐珠單抗注射治療的嬰兒,應(yīng)每周對其進行監(jiān)測,直至視網(wǎng)膜血管完全生成,同時需要進行較長期隨訪以保證需要治療的ROP不再復(fù)發(fā)。
 
⑩護理人員與嬰兒父母進行交流并將其記錄下來很重要。父母應(yīng)了解ROP檢查,如果嬰兒患ROP,應(yīng)告知其父母,并告知隨后的ROP進展。發(fā)生不良視力轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險顯著時,應(yīng)討論嚴重ROP可能造成的后果。強烈建議將與父母的談話記錄下來,談話中應(yīng)使用針對父母教育的標(biāo)準(zhǔn)資料。
 
NICU醫(yī)務(wù)人員必須明確對有風(fēng)險的ROP嬰兒進行檢查和隨訪的責(zé)任。每個NICU應(yīng)制定提示何時進行ROP檢查的嬰兒出生時體重和孕齡的特定標(biāo)準(zhǔn)。在嬰兒視網(wǎng)膜發(fā)展至前級部Ⅲ區(qū)前,或接受ROP灼燒治療但出現(xiàn)不完全復(fù)發(fā)或未完全治愈,考慮出院或轉(zhuǎn)診至其他NICU或醫(yī)院時,必須進行適當(dāng)?shù)碾S訪眼科檢查。通過閱讀醫(yī)療檔案及與轉(zhuǎn)診醫(yī)師進行溝通,接診醫(yī)師應(yīng)明確嬰兒的當(dāng)前眼科檢查情況,以便在適當(dāng)?shù)臅r間由有早產(chǎn)兒ROP檢查經(jīng)驗的眼科醫(yī)師對嬰兒進行必需的檢查,直至無需進行檢查。如果將出院后隨訪檢查責(zé)任委托給父母,必須使他們明白,嬰兒有發(fā)生嚴重視力喪失包括失明的可能,若想治療成功,必須嚴格按照檢查時間進行檢查,以及隨訪檢查對治療成功非常重要。該信息應(yīng)通過口述和書面告知,并將其記錄進嬰兒醫(yī)療檔案。
 
不管有風(fēng)險的嬰兒是否發(fā)生需接受治療的ROP,護理已經(jīng)發(fā)生ROP嬰兒的兒科醫(yī)師和其他醫(yī)師應(yīng)認識到,這些嬰兒具有發(fā)生其他從表面看并不相關(guān)的視力障礙的風(fēng)險,如斜視、弱視、高度屈光不正及白內(nèi)障等。眼科隨訪發(fā)現(xiàn)這些潛在問題可于出院后4~6個月出現(xiàn)。
 
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